L'ANGOISSE ou la douleur de l'esprit

Tandis que l'anxiété simple est un sentiment d'inquiétude, voire de panique, devant un péril que l'on peut définir au moins approximativement, l'angoisse elle surgit sans sujet, sans raison et même sans prétexte.

L'angoissé ne sait pas pourquoi il est angoissé. Dans l'accès, il éprouve l'impression physique et psychique -extrêmement dramatique- d'un danger énorme et inconnu qui s'avance. Il est dans l'attente d'une catastrophe imprévisible mais presque inéluctable.

Freud dans son ouvrage " Inhibition, Symptôme et Angoisse " (1926) nous décrit ainsi l'angoisse: " l'angoisse (…) a pour caractères inhérents l'indétermination et l'absence d'objet ; dans l'usage correct de la langue, son nom lui-même change lorsqu'elle a trouvé un objet : il est remplacé par celui de peur ".

L'angoisse se définit donc comme "un sentiment pénible d'attente d'un danger imprécis et mal définissable, une " peur sans objet ".

La crise d'angoisse

Nommée également "attaque de panique" ou plus spécifiquement " névrose d'angoisse ", elle se traduit par l'installation brutale - sans circonstance déclenchante - d'un état d'anxiété intense, qui va souvent de pair avec une peur de mourir de façon imminente ou de perdre la raison ; parfois la conscience de l'individu est défaillante au point qu'il ne sait pas qui il est ou en quel endroit il se trouve. Cette angoisse s'accompagne d'une oppression thoracique et d'un resserrement épigastrique et laryngé très caractéristique (sensation de boule dans la gorge).

Le mot angoisse (du latin angustiae, étroitesse, resserrement ; Angst en allemand) fait précisément ressortir la gêne, l'étroitesse de la respiration au moment où se produit l'accès.

Peuvent s'ajouter à ces symptômes un tremblement, des palpitations, une augmentation du rythme cardiaque et de la tension artérielle.

Cet état intense d'anxiété peut devenir chronique ou généralisé. Il correspond alors à un sentiment durable de tension interne, de peur et d'insécurité qui perturbe la vie sociale du sujet en l'empêchant de se concentrer et de continuer à nouer des relations avec son entourage.

Le traumatisme de la naissance : prototype de toutes nos angoisses ?

D'Otto Rank à Freud, nombreux sont les auteurs qui considèrent que l'expérience que le nouveau-né fait du traumatisme de la naissance est à l'origine de l'angoisse névrotique de l'adulte.

Jusqu'au moment de la naissance, le bébé se trouve dans un état de plénitude. C'est le bonheur utérin, l'union primale. Tous les besoins sont satisfaits : le bébé se sent rattaché.

Il vient de passer neuf mois de sa vie dans un milieu liquide, maintenu de toutes parts par la pression amniotique, sans être soumis à la pesanteur.

Au moment de la naissance, les contractions utérines sont telles qu'elles le mettent dans un état de contrainte extrême.

Puis, il s'engage dans le canal utérin où, là encore, la pression physique est considérable, avec certainement un sentiment très fort de suffocation. Il lui faut donc livrer bataille pour sa survivance.

Dernière étape, celle de la naissance à proprement parler, où il est d'un coup projeté dans le monde aérien, à la manière d'un astronaute qui aurait perdu sa combinaison spatiale.

Il s'agit là d'une chute dans un vide angoissant qui ne prendra fin que lorsqu'il aura perçu, dans un futur encore bien lointain, le sens intime de sa peau et de ses limites corporelles propres. Dans l'intervalle, c'est le contact et la chaleur du corps maternel qui reconstitueront l'" enveloppe de suppléance " la plus proche de l'état antérieur.

Le cordon ombilical coupé, le bébé se trouve pour toujours séparé de ce qui l'englobait (c'est le " paradis perdu "). Désormais, le voilà pris en charge de l'extérieur et non plus de l'intérieur, coupé de ce qui le contenait, le nourrissait, le réchauffait.

De cette étape, on ne se remet pour ainsi dire jamais. Cet état d'angoisse, de détresse psychique, de séparation, nous le revivons tous, à des degrés différents, dans notre vie de tous les jours.

L'angoisse

Freud, dans son ouvrage intitulé " Inhibition, symptôme et angoisse " attribue la source de l'angoisse à la crainte de la séparation et de la perte d'objet (à l'origine l'amour de la mère).

Selon lui, l'angoisse est un état de détresse psychique du moi devant un danger qui le menace, danger qui réveille la détresse psychique et biologique éprouvée par l'enfant en l'absence de sa mère, personne aimée et ardemment désirée. Freud fait donc de la crainte de la séparation le prototype même de l'angoisse.

Par la suite, lorsque l'individu se met à la recherche de nouveaux objets, il cherche non seulement à trouver un objet, selon Freud, mais à retrouver l'objet originel perdu (" paradis perdu "), qui avait autrefois apporté une satisfaction réelle.

Lorsqu'on parle de séparation dans un contexte de relation entre personnes, l'angoisse de séparation normale correspond au sentiment douloureux de crainte éprouvé par un individu lorsque la relation affective, établie avec une personne importante de son entourage, se trouve menacée d'interruption ou est interrompue.

Il peut s'agir d'une interruption par suite de la perte du lien affectif (perte d'amour) ou d'une rupture consécutive à une perte réelle de la personne importante. On parle plutôt de séparation lorsque la perte est provisoire, et de perte lorsque celle-ci a un caractère définitif. Cependant, les fantasmes de séparation tendent à se confondre avec ceux de perte, et la séparation est alors vécue comme une perte.

Le stress

Depuis de nombreuses années déjà, le mot " stress " est entré dans notre vocabulaire quotidien. Il arrive parfois que les enfants eux-mêmes l'utilisent lorsqu'ils se préparent à des épreuves scolaires.

Cette soudaine célébrité est-elle un phénomène de mode citadin ou répond-elle en fait à un problème de fond lié à notre époque ?

En fait, la notion n'est pas nouvelle et il est bien possible que notre civilisation génère davantage de stress qu'autrefois. Nous vivons dans un monde plus complexe, où les événements se déroulent à un rythme accéléré et exigent de nous des décisions plus rapides, où les exigences de performance sont élevées (ne pas y satisfaire peut nous marginaliser très vite), où les changements sont fréquents et les repères de moins en moins visibles.

DES ORIGINES DU MOT, DE LA NOTION DE STRESS

Le mot stress nous vient du latin " stringere " (serrer), puis du vieux français " estrece " qui signifiait " étroitesse, oppression ". Apporté en Angleterre par les envahisseurs normands, il a donné le mot " stress " qui a pendant longtemps, évoqué des phénomènes physiques de pression mécanique, comme par exemple la pression exercée sur une poutre ou une arche de pont.

Dans les années 50, un chercheur canadien d'origine hongroise, Hans Selye, dans un ouvrage intitulé " The stress of life ", applique pour la première fois le terme de stress aux phénomènes manifestés par des êtres vivants soumis à des agressions de l'environnement. A partir de ce moment, le terme va connaître une fortune croissante, sans doute en raison de son adéquation complète avec nos modes de vie contemporains.

QU'EST-CE EXACTEMENT QUE LE STRESS ?

On peut dire qu'il s'agit de la réponse de l'organisme en vue de s'adapter à toute demande de son environnement.

Le stress, c'est tout ce qui se passe en vous lorsque vous devez faire face aux exigences rencontrées sur votre chemin. C'est donc un processus normal et inévitable : vivre normalement, c'est accepter de rencontrer des circonstances pouvant s'avérer stressantes.

Les trois phases de réaction

La phase d'alarme

 

Elle correspond au stress aigu.

 

C'est ce qui se passerait par exemple si au cours d'une croisière en mer, vous tombiez dans l'eau glacée en pleine nuit. L'organisme mobilise alors instantanément ses défenses pour s'adapter très vite aux besoins de la situation : nager, crier, se repérer, chercher un endroit, un objet où s'accrocher.

La phase de résistance

 

Elle correspond à l'adaptation plus durable à la situation stressante. Exemple : personne n'a entendu vos appels et vous devez vous résigner à nager pour flotter, en attendant que l'on remarque votre absence et que l'on vienne à votre recherche. Durant cette phase, votre organisme fonctionne toujours de manière à répondre aux besoins, mais plus dans un esprit d'endurance que de performance.

La phase d'épuisement

Où les ressources de l'individu ne lui permettent plus de s'adapter à la situation. Par exemple : après plusieurs heures dans l'eau froide, votre température commence à baisser, vos muscles sont de plus en plus faibles, votre vigilance altérée et vous commencez à vous laisser couler.

Ces trois phases correspondent souvent à des aspects moins dramatiques de notre vie. Par exemple, en milieu professionnel : annonce d'un gros surcroît de travail (alerte), efforts importants pendant plusieurs jours pour le faire vite et bien (résistance), démoralisation face à la difficulté de mener la tâche à bien et besoin de se reposer (épuisement).

LES STRESSEURS

Le stresseur est l'événement qui déclenche la réaction de stress. Il apparaît dans votre environnement : votre voiture tombe en panne, une lettre de rappel arrive, une dispute avec un collègue ou un conjoint survient, etc….

On note deux catégories de stresseurs :

Les événements de vie ou " stresseurs existentiels "

• Mort d'un conjoint
• Divorce
• Blessure ou maladie
• Mariage
• Arrivée d'un nouveau membre dans la famille
• Conflits conjugaux répétés
• Nouvel emploi
• Licenciement
• Retraite
• Dette ou emprunt importants
• Déménagement
• Départ en vacances

Remarquons au passage que certains événements dits positifs (mariage, naissance d'un enfant) sont ravalés au rang de vulgaires stresseurs….choquant ? Peut être, mais cela nous rappelle avec justesse que ce qui compte en matière de stress, ce sont les efforts d'adaptation que va demander la situation nouvelle à l'individu ; or, la venue d'un enfant ou d'un nouveau conjoint nécessite des efforts adaptatifs importants même si ceux-ci sont censés se faire dans la joie.

 

Face à la même quantité de stresseurs, chacun va réagir très différemment, en partie d'ailleurs parce qu'il va les percevoir différemment en fonction de son vécu propre. Un exemple classique est celui du décès d'un proche. Si ce proche était une belle-mère tyrannique, le décès représentera alors peut être un soulagement plutôt qu'un stresseur.

Les petits tracas quotidiens

Ce sont eux surtout qui creusent le lit du stress. L'accumulation quotidienne d'une multitude de petites contraintes, irritations et frustrations. Celles-ci ne comportent isolément qu'un faible caractère stressant mais c'est leur répétitivité qui en font des stresseurs à prendre en considération, un peu à l'image de la goutte d'eau anodine en elle-même, mais qui finit par percer la pierre la plus résistante à force de tomber toujours au même endroit.

 

Ces stresseurs quotidiens sont de nature diverses :

- Les contraintes ménagères (courses, ménage, repas à préparer)

- Les tensions interpersonnelles (petits conflits avec les proches)

- La pression horaire, stresseur le plus fréquemment mentionné (horaires chargé, travail en temps limité, manque de temps pour se faire plaisir…)

- L'environnement physique (bruit répété, entassement, durée et conditions de transports en milieu urbain).

Réactions psychologiques

Une question est fréquemment posée aux spécialistes du stress : quelle différence y a-t-il entre l'anxiété et la dépression ? Les rapports entre le stress et ces deux notions sont complexes, mais il semble bien que l'anxiété et la dépression puissent parfois être des conséquences directes du stress.

 

Pour simplifier, on peut dire que vous êtes stressé tant que prédomine l'aspect de réactivité aux événements : vous vous sentez tendu, agacé parce que votre travail vous stresse, mais en rentrant chez vous le soir, ou en week-end, ou même en partant en vacances, votre tension baisse parce que vous n'êtes plus soumis aux événements stressants. Mais au bout d'un certain temps, si vous êtes trop régulièrement stressé, vous risquez d'intérioriser ce stress et de glisser sensiblement vers l'anxiété : à ce moment, même si vous n'êtes plus en contact avec vos stresseurs, vous continuerez d'y penser et d'y réagir, de ruminer ou d'anticiper les stresseurs.

 

Ainsi, même en week-end ou en vacances, vous ne pourrez complètement vous détendre en songeant au travail qui vous attend. Enfin, encore un pas, et vous voilà en zone de tendances dépressives, vous dévalorisant, vous sentant incapable de faire face à vos stresseurs et ayant envie de tout laisser tomber.

 

Bien sûr, les choses ne sont pas toujours aussi simples mais les tendances sont bien là.

 

Le plus souvent, le sujet stressé n'en arrive pas à ces manifestations, mais présente des signes plus discrets de surcharge psychologique :

 

• irritabilité, qui fait que l'on se sent vite agressé et énervé,
• perte de confiance en soi,
• baisse de la motivation,
• diminution de la créativité, de la mémoire ou de la concentration,
• augmentation du nombre d'erreurs commises.

Réactions physiologiques

Lorsque nous sommes soumis à un stresseur, notre organisme réagit souvent de lui-même, avant même que nous en soyons conscients. En ce sens, les réactions physiques de stress sont ce que l'on appelle des réactions " phylogénétiques ", c'est-à-dire héritées de notre espèce, et de son évolution au travers des âges.

 

Dans un stress, l'individu est le siège de réactions hormonales complexes. Celles-ci sont marquées dans un premier temps par la libération de ce que l'on a appelé " les hormones du stress ", adrénaline et noradrénaline, destinées à nous préparer à l'action physique, à nous permettre de " passer l'obstacle ".

 

Puis dans un second temps, si les stresseurs se maintiennent, les hormones cortico-surrénales entrent en action : elles sont destinées à favoriser notre endurance et notre résistance, à nous permettre de " tenir le coup ".

 

Toute cette chimie est parfaitement au point mais il arrive parfois que, trop sollicitée, elle dépasse ses objectifs ou se dérègle quelque peu. Le stress peut alors déboucher sur des maladies psychosomatiques. C'est le cas par exemple d'un grand nombre d'allergies et de maladies de peau, de l'asthme, mais aussi de certaines hypertensions artérielles et maladies coronariennes.

 

De façon plus quotidienne et anodine, des manifestations comme la fatigue et les tensions musculaires (dorsalgies), les troubles du sommeil, les palpitations et les sensations d'oppression thoracique, les colites, les spasmes digestifs et ulcères représentent le lot quotidien des populations urbaines stressées.

Réactions comportementales

Il est assez facile de déceler si une personne est stressée en observant sa façon de se comporter (ladite personne pouvant très bien ne pas avoir le sentiment de l'être). Sous la pression du stress, les individus adoptent en général des gestes vifs, plus précipités, marchent et parlent plus rapidement.

 

Un des symptômes du stress est souvent que les individus agissent comme sous le coup d'une urgence, là ou cela ne s'impose pas. C'est par exemple ce qui frappent les provinciaux en visite à Paris : tous les passants marchent dans la rue avec précipitation, alors que tous ne sont pas en situation d'urgence.

 

L'individu stressé adopte aussi des attitudes plus vite agressives ou hostiles en cas de contrariété ou de frustration. D'amusantes études ont été conduites sur des cabines de téléphone volontairement déréglées, pour observer à partir de quel moment le sujet agacé commençait à s'en prendre à la machine.

 

Des comportements plus complexes encore, comme le recours à l'alcool ou au tabac sont assez souvent corrélés au stress.

Le problème des réactions de stress vient avant tout du fait que ces réactions sont en grande partie innées, non contrôlées et souvent non conscientes et non identifiées.

Nous nous apercevons en général beaucoup trop tard de nos symptômes de tension physique, au moment où ils se sont accumulés : c'est en fin de journée ou de semaine qu'apparaissent les maux de dos, maux de tête, maux de ventre, sentiment de lassitude, de découragement, d'irritabilité, etc…

Alors, plus tôt on identifiera ses réactions de stress, mieux l'on pourra y faire face. Mais plusieurs obstacles existent : souvent, on ne prend même pas le temps d'écouter son corps. Par ailleurs, il n'est pas facile de s'avouer que les événements ont un impact émotionnel et physique sur nous.

Dire tout simplement : j'ai eu peur, j'ai été ému, j'en tremble encore est perçu parfois (surtout chez les hommes) comme un aveu d'infériorité. Toujours la même vieille équation erronée : être stressé, c'est être faible, manquer de maîtrise.

Alors, quelle est la solution ?

Mettre en place une réponse de relaxation instantanée

Au quotidien, ce peut être très simple :

• aussi souvent que possible dans la journée, vérifier que l'on est installé, où que l'on se trouve, de la manière la plus confortable possible ;
• respirer alors calmement pendant une ou plusieurs minutes pour relancer une bonne ventilation ;
• essayer de relâcher les muscles de ses mâchoires, de ses épaules, de sa nuque ;
• visualiser un spectacle agréable (un paysage que l'on aime) ou se dire tout simplement intérieurement une phrase apaisante (" je me détends, je prends soin de moi ").

Bien sûr, ceci est adapté aux petits stresseurs quotidiens et ne permet pas toutefois de traverser la vie dans un état de décontraction absolue, proche de la sérénité ou du zen !

Mettre en place des activités physiques et/ou intellectuelles régulières

Elles sont indispensables pour aider à l'évacuation de la tension accumulée au quotidien (travail, vie de famille). Rien de tel par exemple qu'une bonne heure de piscine, de chant, de yoga ou même une heure de thérapie pour libérer le trop plein et notamment résoudre le stress lié à des événements existentiels importants.

Chaque jour, il est important de se réserver quelques instants, même brefs, d'activité plaisante (téléphoner à un ami, lire quelques pages d'un bon livre, prendre un verre à une terrasse ensoleillée…).

Un des éléments clé pour faire face au stress est également le principe d'auto-observation.

Ainsi, pour mieux anticiper la réaction faut-il :

• ne pas en nier l'existence (" Stressé, moi ? jamais ! ")
• en connaître correctement les mécanismes
• ne pas sous-évaluer sa propre personnalité en matière de stress, en surévaluant le rôle des stresseurs (" C'est parce que j'ai une vie, un travail, un conjoint, des enfants, etc… stressants. Sinon tout irait parfaitement bien ! ").

Drogues et toxicomanies

Trois parties pour ce dossier :

1. Les produits
2. Les aspects psychologiques de la toxicomanie
3. Les traitements de la toxicomanie

 1ère partie : Les produits

Les DROGUES, leurs effets, leur histoire

Sommaire

• Les Opiacés , l'Opium, la Morphine, l'Héroïne, les opiacés de synthèse.
• La Cocaïne et le Crack.
• Le Cannabis
• Les drogues d'aujourd'hui : L'Ecstasy, le LSD, les amphétamines, le GHB, la Kétamine, les gaz hilarants.
• Autres, toujours d'actualité: Peyotl et Mescaline, champignons, solvants.

LES OPIACES

l'OPIUM

L'opium est le suc provenant de la capsule du pavot. Il contient de nombreuses substances actives appelées " alcaloïdes : morphine (10 % environ), papavérine codéine, etc.

L'opium est fumé ou avalé sous forme de boulettes ou encore de préparations pharmaceutiques.

Des origines au début du XIXe siècle :

Il est considéré que l'origine et l'usage de l'opium se situe dans les plaines de Mésopotamie 3000 ans, avant J-C.

 

Sous Ramsès II, treize siècles avant J-C, il y est fait référence en précisant une indication : "les enfants qui crient trop fort".

 

Les civilisations avancées de l'antiquité l'ont utilisé très précocement puisque, outre les Égyptiens, les Grecs et les Romains en ont parlé, et que de nombreux objets retrouvés dans tout le Bassin méditerranéen s'ornaient de représentations du pavot blanc.

 

Notons que Morphée a prêté son nom au premier alcaloïde extrait de l'Opium au début du XIXe siècle (la morphine). Dans la mythologie grecque Morphée était le Dieu des Songes, fils de la Nuit et du Sommeil.

 

Dans l'antiquité romaine l'usage de l'opium est bien connu ; DIOSCORIDE,( 77 après J.-C.), parle avec précision du suc obtenu par incision des capsules de pavot et nommé en tant que tel alors "opium".

 

Durant le Moyen Âge, les médecins arabes diffusent largement l'opiophagie et l'on retrouve mention de l'opium dans toutes les pharmacopées du Moyen-Orient et du Maghreb.

 

AVICENNE, célèbre médecin et philosophe arabe, mourut d'ailleurs intoxiqué par l'opium en 1037 en Perse.

 

En 1660 c'est à un médecin anglais, Thomas de SYDENHAM, que l'on devra une préparation encore prescrite aujourd'hui le célèbre "laudanum® de SYDENHAM ". ( une teinture d'opium safranée ). Cette préparation était employée comme sédatif de la douleur ou comme antispasmodique. Elle reste employée de façon occasionnelle en psychiatrie.

Composition :

• Poudre d'opium officinal………… 110 g
• Safran incisé . ….. . .. .. … . 50 g
• Alcool à 30° ………………..920 g

 

Du début du XIXe siècle à nos jours :

 

Les guerres de l'opium

 

On sait que le pavot était connu en Chine et qu'il en était fait un usage médicinal.

L'introduction du tabac dans cette région du globe par des marins hollandais et portugais au XVIe siècle, aura pour conséquence que l'opium y sera de plus en plus fumé.

 

A partir de la fin du XVllle siècle, les anglais, ont au Bengale le monopole de la production d'opium.

En Chine où ils possèdent aussi des colonies, l'argent métal constitue la base du système monétaire chinois. Or, pour les anglais, un excellent moyen d'obtenir de l'argent est de vendre de l'opium aux Chinois eux-mêmes.

 

Pour illustrer l'ampleur du problème, citons deux chiffres sur l'évolution des importations d'opium en Chine : elles passent de 300 tonnes en 1821 à près de 3 000 tonnes en 1848.

 

II y a un nombre croissant d'intoxiqués dans les diverses catégories sociales chinoises, notamment chez les militaires.

Ces éléments, joints aux difficultés économiques, pousseront la Cour impériale à réagir de plus en plus énergiquement, ce qui débouchera sur les 3 guerres de l'opium .

 

Elles vont se dérouler entre 1839 et 1858.

 

Deux ans pour la première et quelques mois pour la dernière à laquelle les Français participent. Chaque fois, les Chinois peu adaptés à ces types de conflits vont subir les conditions des vainqueurs.

 

Au total, la Chine devra payer de lourdes indemnités, ouvrir plusieurs ports au commerce extérieur, et tolérer le christianisme sur toute l'étendue de son territoire.

 

Paradoxe final, le nombre de Chinois intoxiqués qui était probablement d'environ deux millions en 1850 sera estimé à cent vingt millions en 1878, et, au début du XXe siècle, la Chine sera devenue le plus grand producteur mondial d'opium.

 

L'opium en Occident

 

Le goût pour le " laudanum® " est très important en Angleterre depuis déjà un certain temps au début du XIXe siècle.

Les pharmaciens anglais en délivrent beaucoup.

 

Les ouvriers l'absorbent souvent pour rendre tolérable leur harassante vie quotidienne dans l'univers industriel naissant.

Notons qu'en 1804 Thomas de QUINCEY publiera un livre entièrement consacré à son expérience :"Les confessions d'un mangeur d'opium".

 

Il y décrit les diverses phases de l'intoxication, de "la lune de miel " à la " lune de fiel ", la tyrannie de la dépendance et les difficultés du sevrage.

 

Un autre type de médication que les comprimés d'opium et de laudanum de Sydenham a vu le jour dans sa première formule en 1837 : "l'élixir parégorique® ".

L'élixir parégorique® ou teinture d'opium benzoïque (antidiarrhéique) est fréquemment détourné de son emploi par les sujets dépendants. Il est 20 fois moins concentré en morphine que la teinture d'opium safranée.

BAUDELAIRE écrira un certain nombre de textes relatifs à l'opium et au haschich, ils constitueront "Les Paradis artificiels".

C'est à partir de 1900 et en rapport avec les conquêtes coloniales françaises de l'Asie du sud-est que, l'opium, cette fois fumé, reviendra au devant de la scène.

Sous cette forme, l'intoxication concernera les officiers de marine, les milieux littéraires et de la bourgeoisie.

A Paris, à Toulon et dans la plupart des grands ports français, les fumeries se comptent par centaines (en 1905 on en dénombre 200 à Toulon).

Les fumeries parisiennes sont des lieux très privés, fréquentés par des gens célèbres ou qui le deviendront : APOLLINAIRE, Henry BATAILLE, MODIGLIANI, Alfred JARRY, TOULOUSE-LAUTREC, PICASSO, entre autres.

Les lois interdictrices de l'import de l'opium firent disparaître en quelques années les fumeries. Ces disparitions ont été probablement accélérées, surtout dans les ports, par l'action des cafetiers qui ont fait pression dans le dessein évident de récupérer une clientèle.

En 1929 Jean COCTEAU écrit un livre intitulé : "Opium", évoquant les subtilités de son usage et décrivant avec précision sa désintoxication.

Il fut l'un des rares écrivains a décrire directement et en détail les sensations éprouvées lors du sevrage.

 

En Occident l'usage de l'opium, peu courant aujourd'hui va dès lors être remplacé par des alcaloïdes extraits et des produits de synthèse.

Il n'en sera pas de même en Orient ou dans des pays comme la Turquie et l'Iran où l'opiophagie se poursuit de nos jours.

 

 

LA MORPHINE

 

La Morphine est l'extraction du principal alcaloïde de l'opium.

 

Découverte au début du XIXè siècle, elle fut présentée initialement comme une panacée universelle, à une époque où la médecine ne disposait pratiquement d'aucune thérapeutique efficace.

 

Son usage ne prendra de dimension que grâce à l'invention de la seringue, vers 1850.

 

De plus en plus utilisée à partir des années 1860 dans les hôpitaux, la morphine sera d'une grande utilité pour les chirurgiens lors de la guerre de Crimée, de la Guerre de 1870 et sur d'autres champs de bataille.

 

Une utilisation énorme en sera faite tant pour ses propriétés antalgiques que pour lutter contre la fatigue et la dépression.

Mais, revers de son efficacité et de sa rapidité d'action, l'utilisation abusive de la morphine va s'étendre rapidement pendant et après ces guerres, elle va remplacer très rapidement le laudanum®.

 

En dehors du monde médical et paramédical qui constituera longtemps un des milieux les plus touchés c'est dans les milieux bourgeois et littéraires que les adeptes de la " fée grise" vont se multiplier.

 

En France, en dehors de la cocaïne, la morphine était l'alcaloïde préférentiellement utilisé depuis le début du siècle.

 

On a évalué à 50 000 le nombre de morphinomanes français dans les années précédant la guerre de l914.

 

Cette consommation était de façon prépondérante d'origine thérapeutique et se cantonnait toujours aux mêmes milieux : intellectuels, artistiques, de la prostitution, de la couture et surtout médicaux.

 

Dans l'Encyclopédie médicale Quillet de 1936 on trouve cette phrase : "la morphine, cet alcool des riches".

 

Ceci n'est pas sans évoquer les ravages dus à l'absinthe (Liqueur alcoolique, obtenue par macération d'un mélange de plantes : anis, fenouil puis distillation) à l'autre extrémité de l'échelle sociale. On peut en voir une illustration dans le tableau : "l'absinthe" de Edgar Degas (1875) au musée d'Orsay.

 

Il semble d'ailleurs qu'il y ait eu plus de femmes morphinomanes que d'hommes.

 

"La lutte" d'Alphonse DAUDET parue en 1907 donne une description presque clinique de l'intoxication avec précision et finesse.

Déjà à cette époque on propose des cures de sevrage de la morphine et c'est à cette période que le premier traitement de substitution de l'histoire va être préconisé grâce à une invention qui fera beaucoup parler d'elle depuis : "l'héroïne".

L'HEROÏNE

Produit semi-synthétique; il suffit de di-acétyler la morphine pour l'obtenir; l'héroïne a vu le jour en Angleterre en 1874. C'est le produit de prédilection de la plupart des toxicomanes aux opiacés.

Elle se présente sous forme de poudre (blanche ou brune).

Son action analgésique est mise en évidence à partir de 1890; son indication était les maladies pulmonaires, notamment la tuberculose.

Elle était décrite comme une médication énergique ("heroisch" en allemand d'où son nom français d'héroïne).

 

Très rapidement, on va se rendre compte de tout le profit que l'on peut tirer de son utilisation pour " guérir ", pense t-on, les morphinomanes.

 

Dès 1900, un journal médical souligne : "l'héroïne remplaçant la morphine : plus de toxicomanes".

 

Vers 1913, on estimait à New York que 98% des toxicomanes utilisaient de l'héroïne.

 

Il faut ajouter qu'entre 1920 et 1924 il existait plus d'une quarantaine de cliniques proposant des "maintenances" à l'héroïne.

 

En fait, le plus puissant des produits dits toxicomanogènes commence sa carrière.

Il ne sera retiré de la pharmacopée française qu'en 1970 (décret du 6 février).

 

Son usage médical en France était, bien avant cette date, tombé en désuétude.

 

Quelques pays d'Europe occidentale, dont la France, la Belgique et le Royaume- Uni, sont restés jusqu'aux années soixante producteurs et exportateurs d'héroïne.

 

Il faudra attendre les années Soixante aux U.S.A. et soixante-dix en France pour que l'héroïnomanie intraveineuse prenne l'ampleur qu'on lui connaît.

Quelques caractéristiques des opiacés :

- ils sont considérés comme entraînant à la fois une dépendance physique et une dépendance psychique.

- la dose d'opiacé mortelle pour un individu recule avec le phénomène de tolérance; ainsi, un sujet toxicomane pourra arriver à absorber une dose lOO fois supérieure à celle d'un non toxicomane.

- Voir l'empereur romain qui pour se prémunir d'un empoisonnement avalait chaque jour un peu plus une dose de poison.

INTOXICATION AIGÜE

Pour le sujet venant de s'injecter de l'héroïne il y a : analgésie, euphorie ou état stuporeux. Surtout ce qui est recherché par les toxicomanes : le " flash ", sensation brutale comparée à un orgasme généralisé au niveau du corps, avec sensation de plaisir de durée variable: 8 heures avec la morphine, 4 à 5 heures avec l'héroïne).

 

Les autres symptômes : dépression respiratoire (jusqu'à l'arrêt respiratoire) constipation, nausées, vomissements, myosis,(rétrécissement de la pupille, comme sous l'effet du soleil).

LE SEVRAGE

C'est le "manque " à l'arrêt de la drogue.

Il survient entre 8 à 12 heures après la dernière injection.

L'action des Endorphines

Au début, anxiété bâillements, nervosité puis, sueurs, écoulement nasal et lacrymal. Viennent ensuite, mydriase, (dilatation anormale et persistante de la pupille ) piloérection, tremblements, sensation de " chaud et froid ", douleurs musculaires.

 

Après le premier jour d'abstinence, les symptômes sont maximum : douleurs diffuses (lombaires et abdominales surtout) vomissements, diarrhée, insomnie, agitation, et angoisse.

 

Après le troisième jour, les symptômes somatiques diminuent progressivement et disparaissent en une semaine environ. Bien entendu le "manque" physique est étroitement imbriqué avec le "manque " psychique, ce qui complique ce déroulement un peu idéal dans sa présentation.

 

On compte environ 300 000 toxicomanes en France dont 150 000 sont héroïnomanes.

 

Les ¾ environ sont des hommes.

 

Ce sont les patients qui consultent le plus souvent dans les centres de soins car il y a une dépendance physique importante en plus de la dépendance psychique.

Les accidents de surdosage (overdose)

En 1995 on comptait 500 morts par overdose par an en France, aujourd'hui moins de 100.

 

Par comparaison l'alcool tue 60 000 personnes par an soit par maladies soit par accidents de la route.

La feuille de coca, issue d'un petit arbuste pousse principalement dans les montagnes des Andes, à une altitude peu élevée. Elle est principalement cultivée en Bolivie, Colombie...

Des origines à la conquête espagnole

 

L'histoire de la coca remonte dans certaines régions de l'Amérique latine jusqu'à 2000 à 2500 ans avant J.-C.

 

L'usage de la coca peut s'expliquer par le caractère difficile des conditions de vie des indigènes, qui ne connaissaient, avant l'arrivée des Espagnols, ni le cheval, ni l'élevage, ni même la roue, bien qu'ils aient pu mener à bien des réalisations impressionnantes.

 

Apportant ainsi l'endurance et la force, permettant de supporter le froid, la maladie et la fatigue, la feuille de coca faisait le lien entre la santé et le plaisir et il n'est pas étonnant qu'elle fût l'objet d'un culte.

 

Les Incas avaient placé la coca au centre de leur système social et religieux.

 

Le contrôle absolu de cet usage restrictif peut avoir joué un rôle de protection contre l'abus de son utilisation mais aussi celui d'un procédé garantissant les pouvoirs divins de la classe dirigeante.

 

Amérigo Vespucci a été le premier Européen à décrire la consommation de la coca, en débarquant sur l'île de Margarita, au large des côtes du Venezuela en 1499.

En Europe : La cocaïne dans la thérapeutique

 

La cocaïne fut le dernier des grands alcaloïdes du XIXe siècle à être isolé.

 

Un des objectifs principaux de la recherche médicale étant de supprimer la douleur, il n'est donc guère étonnant que la cocaïne obtienne très rapidement une place égale à celle de l'opium et de la quinine dans la pharmacopée.

 

Carl KOLLER devait découvrir les propriétés anesthésiantes de la cocaïne.

 

Il remarqua que celle-ci provoquait l'insensibilisation de la langue et réalisa soudain que cette propriété pouvait être utilisée en chirurgie oculaire.

 

En 1884 FREUD publia le premier des cinq articles qu'il devait écrire sur la cocaïne : "Uber Coca".

 

Parmi les premiers à effectuer des recherches sur la cocaïne, il en décrit les effets stimulants et en recommande l'utilisation dans de multiples cas.

 

Il en justifie l'emploi comme anesthésique local, et surtout dans la cure de sevrage des morphinomanes et des alcooliques.

 

L'entrée de la cocaïne dans le domaine thérapeutique, sous la forme d'injections sous-cutanées, voie d'administration la plus courante à l'époque, fit beaucoup pour sa renommée de remède et, par-là, détermina son abus potentiel.

 

Le docteur A. CONAN DOYLE, ophtalmologiste, mentionna l'usage de la cocaïne pour son personnage, le célèbre détective Sherlock Holmes, dès 1886.

 

Ce dernier pratiquait l'injection intraveineuse de la fameuse solution à 7 % avec une élégance raffinée. Son créateur en était d'ailleurs lui-même usager.

 

Cependant la cocaïne en prise nasale constituera rapidement un mode d'introduction dans l'organisme largement répandu dans la mesure où il ne nécessitait pas l'utilisation d'un matériel spécifique et permettait une certaine discrétion en ne laissant pas de traces de piqûres.

 

Ce mode d'administration contribua beaucoup a la diffusion dans toutes les couches sociales de l'usage de la cocaïne en poudre.

La cocaïne au XXe siècle

 

Le succès de la cocaïne, secondaire à celui de la morphine en tant que drogue de plaisir s'émailla d'incidents divers tels que les ulcérations nasales, l'insomnie ou la malnutrition mais aussi de cas de paranoïa.

 

Coca et cocaïne furent classés dans les stupéfiants et interdits aux U.S.A. ouvrant par-là la porte au trafic.

 

Le trafic alimenta la consommation clandestine au-delà de la Seconde Guerre mondiale qui vit les amphétamines et les morphiniques synthétiques remplacer l'usage de la cocaïne quand son approvisionnement fut interrompu par les conflits.

 

Depuis l'après-guerre, un usage plus discret se poursuivait parmi les artistes et les musiciens, dans la jet society et les milieux de créations.

 

Depuis 1970, on a vu s'accroître régulièrement la consommation de la cocaïne, souvent associée à des morphiniques, dans toutes les couches de la société en Occident.

 

Les signes cliniques

 

D'une façon générale, la consommation de cocaïne se traduit par une tachycardie, une dilatation pupillaire (mydriase), une hypertension artérielle, des sueurs avec frissons, des nausées et parfois des vomissements, sur fond d'agitation psychomotrice avec parfois confusion mentale.

 

L'abus de cocaïne

 

L'alcool est le produit le plus utilisé pour éviter les effets secondaires de la cocaïne.

 

Les prises d'alcool s'intensifient à la fin de la journée car chacun appréhende la "descente " de la coke et essaie de retarder l'échéance d'où le "cercle infernal " : les prises se rapprochent et les quantités d'alcool atteignent des proportions démesurées. C'est dans ces conditions que peuvent apparaître les symptômes d'un pré D.T. (Delirium Tremens) attribué à l'alcool alors que l'intoxication alcoolique s'avère en réalité secondaire par rapport à l'intoxication cocaïnique.

 

Lorsque l'abus chez l'usager provoque des troubles, c'est l'intensité et la gravité de ceux-ci qui déterminent le type de suivi et d'aide recherchée : le cabinet de médecine générale quand il s'agit d'atténuer l'anxiété, l'insomnie, l'épuisement physique et psychique ; l'hôpital psychiatrique quand les troubles rappellent un tableau de psychose aiguë : état paranoïde, délire, hallucinations, troubles du comportement avec agitation, agressivité, idées suicidaires, etc.

 

Beaucoup de consommateurs de cocaïne ne sont pas demandeurs de soins et, quand ils le sont, s'adressent plutôt à la médecine libérale.

 

Notons le "Speed-ball" : cocaïne et héroïne par voie intraveineuse.

Commentaire d'un usager : "le shoot est bien meilleur, la cocaïne s'ajoute au piquant de la défonce"

 

Les héroïnomanes parlent peu de leur consommation de cocaïne même si elle est importante. Ils viennent demander une aide pour une autre consommation qui leur , pose problème : celle des opiacés.

 

En fait l'utilisation de l'héroïne évite la torturante dépression qui s'empare du toxicomane lors de la "descente de la coke".

 

Manifestations somatiques et neurologiques :

La cocaïne provoque :

 

• Nécroses de la cloison nasale chez les usagers.
• Une contraction de la plupart des vaisseaux sanguins. Les tissus, insuffisamment irrigués, s'appauvrissent et, par conséquent, se nécrosent. C'est souvent le cas de la cloison nasale avec des lésions perforantes chez les usagers réguliers.
• Des troubles du rythme cardiaque. Ils peuvent être à l'origine d'accidents cardiaques, notamment chez des personnes fragiles et/ou qui consomment de fortes quantités de tabac. D'autant que la consommation de tabac, comme celle de l'alcool, est souvent augmentée lors des prises de cocaïne.
• Risques d'infarctus. 7 décès par surdose recensés par les services de police en 1999.

 

La cocaïne abaissant le seul épileptogène, des convulsions sont fréquentes et peuvent survenir même lors d'une administration unique.

Manifestations psychiques :

La cocaïne est un psychostimulant puissant.

 

Lors d'un usage occasionnel, le consommateur ressent une sensation d'euphorie, de bien- être, de facilitation relationnelle, d'accroissement de la vigilance avec insomnie et anorexie.

 

Cette phase d'excitation psychique s'accompagne de perturbations de l'humeur, d'une sensation subjective d'amélioration des performances physiques, avec augmentation de la force musculaire, diminution de la sensation de fatigue, diminution de l'appétit et du sommeil, logorrhée, sudation, douleurs musculaires. Leur arrêt se traduira par une anxiété, voire une dépression incitant le sujet à reprendre du produit.

 

Une autre caractéristique de la cocaïne est de lever les inhibitions, ce qui peut conduire à commettre des actes de violence, des agressions sexuelles, des dépenses compulsives, etc. La sensation de "toute-puissance" entraînée par la cocaïne en fait un produit qui risque d'engendrer des passages à l'acte.

 

Par ailleurs, les matériels utilisés pour "sniffer" peuvent transmettre les virus des hépatites A, B et C, s'ils sont partagés entre plusieurs usagers. En cas d'injection, le matériel partagé peut transmettre le virus du sida.

 

Cependant, aucune étude ne prouve aujourd'hui la constitution de lésions centrales irréversibles par la seule action de la cocaïne sur les neurones.

 

Dépendance et tolérance :

 

Si l'existence d'une tolérance à la cocaïne n'est pas établie l'usage de la drogue donne lieu à une dépendance psychique majeure ainsi qu'à une dépendance physique d'intensité moindre.

 

Lors de l'arrêt de la consommation de cocaïne ou lors d'une simple réduction de l'utilisation de la drogue, des signes de sevrage apparaîtront en quelques heures, et vont aller s'accroissant pendant douze à quatre vingt seize heures. Ils s'accompagnent d'une humeur dysphorique, de troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie), de boulimie, d'agitation ou de ralentissement psychomoteur et d'une fatigue intense.

 

La cocaïne ne donne pas lieu à des manifestations de sevrage physiques importantes.

 

Spécificité de la consommation de la cocaïne :

 

Les consommateurs de cocaïne se distinguent des consommateurs d'héroïne.

 

C'est une consommation qui implique plutôt l'irrégularité et les hautes fréquences : une prise nasale selon un rythme d'une fois par heure ou davantage, une injection répétée vingt fois en une journée.

 

Cette consommation peut faire alterner épisodes d'usage intensif, voire frénétique, et épisodes beaucoup plus calmes.

 

Les prix et les quantités :

 

Le prix moyen pour un gramme est d'environ 800 F, certains sujets disent dépenser jusqu'à 1 500 F pour 1 gramme dans certains cas. Les prix les plus habituellement pratiqués, cependant, sont de 600 à 1 000 F le gramme.

Le Crack

Le "Caillou " est un produit obtenu à partir d'un mélange de bicarbonate de soude d'ammoniaque et chlorhydrate de cocaïne et qui aboutit à ce que l'on appelle "Crack " aux États Unis. L'opération a pour objectif de transformer le chlorhydrate de cocaïne en un produit à fumer.

"Le Caillou, c'est de la cocaïne pure qu'on mélange avec de l'eau et du bicarbonate dans une grande cuiller ou une louche qu'on chauffe avec un briquet jusqu'au moment ou le tout se rassemble à la surface et où la poudre se transforme en petits grains qu'on retire à l'aide d'une allumette et qu'on dépose dans un mouchoir. On laisse sécher les grains qui ressemblent à des cristaux blancs vitreux".

La cocaïne, sous forme de "base" au sens chimique du terme, ne se détruit pas lors de sa combustion. La fumée peut donc être inhalée et les effets de la cocaïne se trouvent démultipliés du fait que la drogue passe directement, et donc rapidement, dans le sang artériel.

Les consommateurs de Crack :

Aux États Unis, le Crack est apparu au début des années 1980.

 

A Paris, nous avons constaté son apparition au début de l'année 1989.

 

Il est vendu sous forme de "galettes" ou "demi-galettes".

 

En une nuit, une même personne peut consommer une dizaine de "galettes".

 

Les effets surviennent en cinq ou dix secondes et durent environ cinq à dix minutes, ce qui contraint l'usager à réitérer très fréquemment l'administration.

 

Les hommes sont en nette majorité. Les femmes, le plus souvent, s'adonnent à la prostitution. Il suffit d'un mois environ pour voir ces sujets passer de l'expérimentation à une dépendance avérée avec toutes ses conséquences : amaigrissement, pâleur, épuisement, état de confusion. Il n'est pas exceptionnel de rencontrer des sujets, surtout les prostituées, n'ayant pas dormi un instant pendant des périodes de trois à quatre journées.

 

Les toxicomanes qui utilisent différents produits (méthadone, Subutex) pour se stabiliser et éviter le manque, consomment le Crack pour le flash.

L'usage régulier du crack peut provoquer :

 

• des dommages rapides sur le cerveau
• de graves altérations des voies respiratoires
• des arrêts respiratoires et/ou cardiaques pouvant entraîner la mort

 

Sa consommation régulière crée rapidement une forte dépendance psychique et une neurotoxicité très importante. Les usagers, même après avoir cessé d'en consommer, restent souvent soumis à des altérations de l'humeur et connaissent pendant plusieurs mois des épisodes de rechute éventuels.

C'est à l'heure actuelle la drogue la plus répandue avec l'alcool et le tabac.

LA PLANTE

 

Cultivé sur les pentes de l'Himalaya 3500 ans avant notre ère, le cannabis atteignit au début du deuxième millénaire avant J.-C. les bords du Nil et la Perse où son usage se répandit parmi les populations.

 

On a pu également établir que le chanvre était cultivé en Chine il y a 5000 ans pour sa fibre textile et qu'il fut utilisé plus tard pour ses vertus sédatives et médicinales.

 

Aujourd'hui, le cannabis pousse dans le monde entier.

 

Le Cannabis présente cette particularité de s'enrichir en produits psychoactifs aux dépens de la longueur et de la qualité de la fibre textile.

Au fil des ans, sous le soleil, ce chanvre textile s'enrichit en résine et sa fibre devient impropre à la fabrication des cordages. Il peut contenir alors de 5 à 10% de principes actifs (THC).

 

Ce sont les romains qui donnèrent au chanvre le nom de cannabis. Il existait à cette époque de nombreuses cultures de chanvre sur tout le pourtour méditerranéen : les cannebières.

 

Vers 1530, RABELAIS fait la description d'une herbe aux qualités très évocatrices de celles du cannabis, dans le "Pantagruelion".

 

George WASHINGTON note dans son journal des 12 et 13 mai 1765 qu'il a semé du chanvre. Le 7 août il écrit laconiquement, "Commencé à séparer le chanvre mâle du femelle... un peu trop tard".

 

En 1798, Napoléon Bonaparte lors de sa campagne d'Égypte et devant l'utilisation massive par ses troupes du haschich, dût interdire ce dernier, fumé ou bu. Les soldats en rapportèrent cependant l'usage à Paris.

 

En 1845, le Dr MOREAU DE TOURS publia son traité: " Du haschich et de l'aliénation mentale ", dans lequel il se fait le spécialiste de son usage dans le traitement des affections mentales.

Médecin à Bicêtre, il connaissait le haschich depuis 1837 et en faisait usage lui-même pour tenter de comprendre les mécanismes de la folie.

 

C'est l'époque du célèbre "club des Haschichins" créé par Théophile GAUTIER.

Il comptera parmi ses membres, DELACROIX, Gérard de NERVAL, BAUDELAIRE, FLAUBERT, DUMAS... qui se réunissaient dans l'île Saint-Louis, chez le peintre BOISSARD DE BOISDENIER pour y consommer le " Dawamesk ", confiture verte au chanvre indien.

 

C'est en 1910 qu'intervint la première interdiction du cannabis.

 

L'usage toxicomaniaque ne parvint en Europe occidentale que vers 1950.

 

Il fallut attendre 1965 pour qu'un chercheur israélien, isolât le delta 9 tetrahydrocannabinol, (THC) principal alcaloïde responsable des effets psychiques de la drogue.

Les particularités du cannabis.

L'herbe, mélange des sommités desséchées et des graines, est la préparation de base, la moins riche en THC.

 

Le haschich et ses équivalents est constitué de résine séchée et compressée, commercialisés sous forme de "barrettes "

 

Le produit est souvent coupé de henné (lorsqu'il y en a beaucoup, comme dans le haschich provenant du Liban, la drogue devient rougeâtre et cassante)

 

Le cannabis est donc utilisé sous trois formes :

 

1. sous la forme de feuilles séchées, appellation commune : l'herbe ou la marijuana
2. sous forme de résine, appellation commune : le haschich
3. sous forme d'huile, produit extrêmement dangereux puisque sa teneur en THC peut aller à 70%, et assimilée alors à une drogue dure pour la puissance de ses effets (hallucinogènes essentiellement).

 

Sous ces différentes formes, il peut être fumé ou ingéré.

L'Ecstasy

Les usagers, notamment les jeunes, présentent souvent L'Ecstasy comme une bonne drogue à la différence des " drogues dures ". Ils banalisent les risques. Plus généralement, ils les ignorent.

Le produit et ses effets :

Sur le plan chimique, cette drogue est une amphétamine, le MDMA (méthylène dioxy-méthamphétamine).

Elle se présente sous forme de comprimés ou de gélules. Selon la nature et la proportion des composants l'Ecstasy s'appelle : pill's, colombe, trèfle.

 

La composition d'un comprimé présenté comme étant de l'ecstasy est souvent incertaine ; la molécule MDMA n'est pas toujours présente et peut être mélangée à d'autres substances : amphétamines, analgésiques (substances qui atténuent ou suppriment la douleur), hallucinogènes, anabolisants.

 

L'ecstasy peut également être coupé avec de la caféine, de l'amidon, des détergents, du savon... !

 

Le MDMA a été découvert en 1914 par un allemand, il servait à l'époque de coupe-faim.

 

LE MDMA n'est pas hallucinogène à faible dose et il ne désorganise pas les processus de pensée.

 

Contrairement au LSD qui altère toutes les fonctions cérébrales, le MDMA sélectionnerait certaines fonctions psychiques et amplifierait la capacité d'empathie et l'aptitude à la sérénité.

 

Certains professionnels l'ont proposé ( il en fut de même pour le LSD ) comme instrument facilitant l'élaboration psychothérapique. C'est à cette époque que le MDMA fut baptisé Adam ou Ecstasy. I1 recevra ultérieurement bien d'autres qualificatifs.

 

Sur le plan psychopathologique, une symptomatologie anxieuse et une insomnie rebelle peuvent s'observer pendant un ou plusieurs jours. Des phénomènes d'illusions, voire d'hallucinations visuelles ou auditives (avec des doses supérieures à 200 mg de MDMA) ont été décrits.

 

Les usagers d'ecstasy recherchent la sensation d'énergie, de performance et la suppression de leurs inhibitions (les blocages, les défenses et les interdictions tombent). À l'effet de plaisir et d'excitation s'ajoute une sensation de liberté dans les relations avec les autres.

 

L'ecstasy provoque tout d'abord une légère anxiété, une augmentation de la tension artérielle, une accélération du rythme cardiaque et la contraction des muscles de la mâchoire ; la peau devient moite, la bouche sèche. Suit une légère euphorie, une sensation de bien-être et de plaisir. Elle s'accompagne d'une relaxation, d'une exacerbation des sens et d'une impression de comprendre et d'accepter les autres.

Toxicité et mortalité :

Dans les cas les plus graves, la mort est la conséquence d'une hyperthermie sévère associée à une coagulation intravasculaire disséminée.

 

Il arrive que l'usager ressente, trois ou quatre jours après la prise, des passages à vide qui peuvent provoquer des états d'anxiété ou de dépression nécessitant une consultation médicale.

 

Une consommation régulière et fréquente amène certains à maigrir et à s'affaiblir ; l'humeur devient instable, entraînant parfois des comportements agressifs. Cette consommation peut révéler ou entraîner des troubles psychiques sévères et durables.

 

Les risques de complication semblent augmenter avec la dose "gobée", la composition du produit et la vulnérabilité de l'usager. Les personnes qui suivent un traitement médical s'exposent à des effets dangereux, à cause des interactions médicamenteuses qui risquent de se produire, notamment avec l'aspirine, certains médicaments anti-VIH et certains antidépresseurs.

 

La consommation d'ecstasy est particulièrement dangereuse pour les personnes qui souffrent de troubles du rythme cardiaque, d'asthme, d'épilepsie, de problèmes rénaux, de diabète, d'asthénie (fatigue) et de problèmes psychologiques.

 

Les travaux scientifiques établissent une possible dégénérescence des cellules nerveuses dont on ne sait pas si elle est réversible et qui peut entraîner à terme des maladies dégénératives ou des troubles responsables d'une dépression.

Le diéthylamide de l'acide lysergique, appelé L.S.D.25 est le plus connu des hallucinogènes utilisés dans le monde occidental.

Ses propriétés furent découvertes par hasard vers la fin de la première moitié de notre siècle.

 

Il est dérivé de certains alcaloïdes de l'ergot de seigle, champignon parasite des céréales.

 

Les propriétés médicinales de ce dernier semblent avoir été connues dans les temps éloignés.

 

Il paraît avoir été utilisé en Chine ancienne et dans la civilisation aztèque précolombienne, 2 à 3 000 ans avant J.-C.

 

Les premières épidémies d'ergotisme éclatèrent à Paris en 945 sous le nom de " peste de feu ". D'autres, en période de famine prirent le nom de "feu sacré" ou "feu de St Antoine".

 

Voir l'histoire du médecin de GIGA :

son père médecin dans les années 50 en Provence avait décelé une épidémie d'ergotisme et avait dû faire appel aux autorités sanitaires et à l'armée pour mettre en quarantaine la population d'un petit village dont certains habitants présentaient des signes d'hallucinations graves, certains en étaient morts.

Un des signes de ce mal consistait en la gangrène des extrémités entraînant le dessèchement et la chute des membres.

En fait le pain de seigle préparé avec des grains ergotés en était responsable.

Ce dernier exerçait ses ravages en période de disette parce que, pendant ces temps difficiles, on ne séparait pas le seigle de l'ergot pour des raisons d'économie.

En 1934 on isole l'acide lysergique, noyau commun à tous les alcaloïdes de l'ergot.

 

A partir de 1918, deux chercheurs qui avaient préparé une série de corps de synthèse, fabriquent la 25e d'une série de 27 molécules synthétisées : le Lysergic Diethylamid Saure (dénomination allemande).

 

L'acide fut au centre de la grande vague psychédélique des années 60 aux U.S.A. et plus tard en Europe, de 1967 à 1974.

La consommation orale du L.S.D. prit au fil du temps divers aspects de présentation : de la goutte de L.S.D. déposée sur un simple morceau de sucre ou sur un buvard, aux" pills " et aux cristaux.

Aujourd'hui :

Il se présente sous la forme d'un buvard, d'une "micropointe" (ressemblant à un bout de mine de crayon) ou sous forme liquide.

Un "trip" contient entre 50 et 400 micro-grammes, de LSD.

 

Le LSD est un hallucinogène puissant. Il entraîne des modifications sensorielles intenses, provoque des hallucinations, des fous rires incontrôlables, des délires. Ces effets, mentalement très puissants, sont très variables suivant les individus.

 

Un "trip" dure entre cinq et douze heures, parfois plus longtemps.

 

La redescente peut être très désagréable ; l'usager peut se retrouver dans un état confusionnel pouvant s'accompagner d'angoisses, de crises de panique, de paranoïa, de phobies, de bouffées délirantes.

 

L'usage de LSD peut générer des accidents psychiatriques graves et durables.

Les amphétamines ou speed

Les amphétamines (speed ou ice ou cristal) sont des psychostimulants puissants et coupe-faim.

Elles se présentent sous forme de cachets à gober ou de poudre à sniffer. Elles sont très souvent coupées avec d'autres produits.

L'association avec de l'alcool ou d'autres substances psychoactives comme l'ecstasy (MDMA) accroît les risques.

 

Stimulants physiques, elles donnent la sensation de supprimer la fatigue et l'illusion d'être invincible. Les effets durent plusieurs heures.

 

Leur consommation peut entraîner une altération de l'état général par la dénutrition et par l'éveil prolongé conduisant à un état d'épuisement, une grande nervosité et, parfois, des troubles psychiques (psychose, paranoïa).

 

On peut assister à l'apparition de problèmes cutanés importants (boutons, acné majeure).

 

La descente peut être difficile, provoquer une crispation des mâchoires, des crises de tétanie, des crises d'angoisse, un état dépressif, et comporter des risques suicidaires.

 

Ces produits s'avèrent très dangereux en cas de dépression, de problèmes cardio-vasculaires et d'épilepsie.

Les poppers

Les poppers sont des vasodilatateurs utilisés en médecine pour soigner certaines maladies cardiaques.

 

Sniffés à des fins non médicales, leurs effets sont quasiment immédiats : brève bouffée vertigineuse et stimulante.

 

L'usager ressent une sensation de vive chaleur interne et sa sensualité est exacerbée.

Cet effet dure à peu près deux minutes.

 

La consommation fait apparaître des plaques de rougeur sur la peau, provoque des vertiges, des maux de tête qui peuvent être violents mais de courte durée et augmente la pression interne de l'œil. À forte dose, les poppers peuvent créer une dépression respiratoire, endommager les cloisons nasales.

 

Une consommation régulière entraîne des anémies graves (fatigue due à la baisse de la capacité des globules rouges à fixer l'oxygène), des problèmes passagers d'érection, des rougeurs et des gonflements du visage, des croûtes jaunâtres autour du nez et des lèvres.

 

Concentrés, ils provoquent des vertiges violents, voire des malaises.

 

Les poppers contenant des nitrites de butyle et de pentyle sont interdits au public depuis 1980.

Le GAMMA OH ou le GHB

Le Gamma OH est connu sous de nombreuses appellations dont les plus courantes sont "GBH" (Grievous Bodily Harm), "GHB", Liquid Ecstasy, Fantasy...

 

Il est vendu en poudre ou en granulés à dissoudre dans l'eau.

 

Il est utilisé en anesthésie et plus particulièrement en obstétrique. Il est utilisé à des fins non médicales ou abusivement depuis une dizaine d'années.

 

Son utilisation est devenue festive et parfois criminelle, d'où son nom de "date rape drug" (drogue du viol), en raison des propriétés de la molécule : amnésie, état semblable à l'ébriété, délais d'action très courts.

 

Des cas de coma ont été observés notamment lors d'une absorption simultanée d'alcool.

Kétamine ou Spécial K

La kétamine présente des effets hallucinogènes et elle possède des propriétés anesthésiques et analgésiques.

 

Vendue sous forme de comprimés sous le label "ecstasy", elle est souvent associée à des substances ou à des médicaments tels que l'éphédrine ou la sélégifine au Royaume-Uni.

 

Connue sous les appellations Ket, Ketty..., elle est "sniffée" en ligne pour ses effets hallucinogènes dans les "rave parties".

 

Elle est notamment très souvent utilisée dans les expériences de "voyages aux confins de la mort" (near death expérience), sous le nom de "Vitamine K" ou de "Special K".

 

L'utilisation illicite de la kétamine est dangereuse en raison des effets entraînés tels que :

• perte de connaissance accompagnée de vomissements et risque d'asphyxie par invasion pulmonaire des vomissements ;
• troubles d'ordre psychique (anxiété, attaques de panique), neurologiques (paralysies temporaires) ;
• troubles digestifs (nausées, vomissements).

 

En cas de surdosage, il y a risque d'arrêt respiratoire et défaillance cardiaque.

Il n'existe en France que des spécialités injectables à usage humain, pratiquées à l'hôpital ou à usage vétérinaire.

Le protoxyde d'azote est un gaz conditionné, liquéfié sous sa propre pression, dans des bouteilles métalliques. Ces usages sont variés, par exemple comme gaz de pressurisation, d'aérosols alimentaires, ou comme anesthésique en chirurgie et ceci exclusivement mélangé à de l'oxygène. Le protoxyde d'azote fait l'objet d'usages détournés, sous l'appellation "Proto" dans les soirées et les manifestations festives. Il est inhalé sous forme de ballons, vendus à un prix modique.

 

Il entraîne des modifications de la conscience, euphorie, distorsions visuelles et auditives, effets sédatifs, également vertiges, angoisse, agitation, manifestations digestives (nausées, vomissements). Il peut présenter des risques, immédiats ou à long terme, pour la santé.

 

Risques immédiats :

les effets très rapides et fugaces peuvent inciter à consommer plusieurs ballons à la suite, exposant l'usager à des risques d'asphyxie par manque d'oxygène (surtout si le gaz est pur) ou par invasion pulmonaire des vomissements.

 

Les risques sont accrus lorsque le protoxyde d'azote est utilisé en association avec d'autres produits (alcool, cannabis, ecstasy...).

 

Risques à long terme :

l'utilisation chronique (utilisation journalière, par exemple) peut entraîner des troubles neurologiques (tremblements, coordination des mouvements) liés à une carence en vitamine B12.

 

Elle peut provoquer des chutes avec parfois des traumatismes. Il faut éviter de conduire un véhicule. De plus, avec le protoxyde d'azote, la proximité de fumeurs, risque d'initier des réactions chimiques explosives.

Peyotl et mescaline

L'origine divine du PEYOTL se confond avec le début des civilisations précolombiennes.

 

Ses propriétés hallucinogènes viennent d'un petit cactus des régions semi désertiques du nord du Mexique.

 

Il est consommé mâché ou en décoction.

 

L'usage du peyotl se répandit au siècle dernier dans les tribus indiennes des Etats-Unis.

 

La MESCALINE (du nom des Indiens Apaches Mescaleros) est le principal alcaloïde du peyotl.

 

Antonin ARTAUD dans ses écrits évoque son expérience de la mescaline. Plus recherchée que le L.S.D. pour la qualité des hallucinations visuelles qu'elle engendre, on trouve la mescaline synthétique sous forme de comprimés sur le marché illégal.

Les champignons hallucinogènes

L'utilisation des champignons sacrés remonte elle aussi bien avant notre ère. Les psilocybes possèdent des propriétés hallucinogènes dont l'activité est estimée 50 fois plus puissante que celle de la mescaline mais 100 fois moins que celle du L.S.D.25.

 

La FAUSSE ORONGE est connue en Europe depuis des siècles et les intoxications inévitables qui se sont produites étaient caractérisées par un délire hallucinatoire.

 

L'amanite tue-mouches en fait partie.

 

La croyance populaire du Moyen Age attribuait la cause de la folie à la pénétration d'insectes dans la boite crânienne d'où le qualificatif de " tue-mouches " dont on peut retrouver le sens dans des expressions comme " avoir une araignée au plafond " ou " prendre la mouche ".

 

Les champignons hallucinogènes sont inscrits depuis 1966 au tableau 8 des substances vénéneuses.

 

Il est à noter que la convention internationale sur les psychotropes de 1971 n'a visé que les principes actifs sans concerner les végétaux eux-mêmes.

 2ème partie : les aspects psychologiques de la toxicomanie

Introduction

Toutes les sociétés, depuis l'origine des temps, ont connu la consommation de produits euphorisants, hallucinogènes, et les connaîtront toujours. De ce point de vue la prise de drogues n'est pas un problème nouveau..

Cependant, depuis une trentaine d'années, la banalisation des drogues et des pratiques de consommation associée à une augmentation des produits disponibles, il est de fait aujourd'hui que nous nous trouvons devant un véritable phénomène de société.

Il est donc important de faire la distinction entre :

1. une prise de produits qui est souvent occasionnelle, et donc sans conséquences sérieuses. Chez les consommateurs, on distingue : usage récréatif, occasionnel, régulier, problématique de produits licites et/ou illicites chez les jeunes et les adultes.
2. et la toxicomanie (qui suppose une conduite pathologique de la prise de produits).

 

Concernant la toxicomanie, nous nous trouvons face à une pathologie de la dépendance : dépendance à un objet inerte, et en même temps source de jouissance.

Il en est d'autres telles que :

• l'alcoolisme (on compte en 99 : 2 millions d'alcoolo-dépendants, en France).
• la toxicomanie médicamenteuse
• l'anorexie/boulimie, vis-à-vis de la nourriture.

Mais, il est de fait que parmi ces pathologies diverses, la toxicomanie a bien mauvaise presse auprès de la population autant que de bon nombre de soignants.

Il suffit de s'interroger quelque peu sur ce formidable lieu commun de "la drogue" pour s'apercevoir que son mythe est le symétrique, en négatif , du mythe du médicament idéal, de la pilule du bonheur........ Les produits qui y sont associés (les drogues) sont accusés de détruire simultanément l'individu et la société, alors que les autres (les médicaments) en seraient les meilleurs auxiliaires du mieux-être et du progrès.

Et pourtant, on sait combien en France la surconsommation de médicaments psychotropes est très proche pour certains d'une pathologie toxicomaniaque.

 

Devant la diversité des toxicomanies (diversité des produits utilisés), la diversité des individus concernés, des traitements utilisés, il est difficile de proposer une définition claire et précise de la toxicomanie.

 

Aussi, nous serons amenés à passer en revue différentes théories et pratiques dans ce champ si complexe des toxicomanies.

Les différentes théories et pratiques :

Rappelons que la notion de toxicomanie est née, à la fin du XIXème siècle, d'une volonté de quelques cliniciens de globaliser dans une même entité des consommations nocives de différentes substances. Il s'agissait de dépasser les séparations d'alors entre morphinomanie, cocaïnomanie, éthéromanie, etc., mais aussi de dessiner une nouvelle figure pathologique caractérisée par l'impulsivité et l'"incurabilité" : le toxicomane.

L'alcoolisme est à cette époque une question autre, traitée différemment. L'alcool, en effet, ne peut être considéré comme toxique en soi car ce serait mettre en accusation le vin, un symbole trop intimement lié à l'identité française pour que cela puisse s'imaginer.

Durant plusieurs décennies depuis les années 1950, la nosographie psychiatrique française a rangé la toxicomanie et l'alcoolisme à côté des perversions sexuelles dans le vaste fourre-tout des "psychopathies" ou des "déséquilibres psychiques", premier chapitre des maladies mentales chroniques dans le manuel de psychiatrie d'Henri Ey (ouvrage qui a servi de base à la formation de générations de psychiatres). Cette conception reliant confusément alcoolisme et toxicomanie aux perversions a perduré longtemps et elle est à l'origine de nombreuses contre-attitudes d'équipes soignantes. Avec le DSM, on peut craindre qu'elle retrouve une apparence de modernité à travers la catégorie quelque peu ambiguë des "personnalités anti-sociale".

Parmi les théories très en vogue et donc des traitements qui en découlent citons :

Le comportementalisme

 

D'une façon générale le courant de pensée comportementaliste ne fait aucun lien entre la consommation de drogue et d'éventuels soubassements psychologiques. Elle réfute par principe l'existence de motivations inconscientes.

 

Dans les structures comportementalistes on présuppose que la drogue est venue se greffer de façon accidentelle sur un organisme sain et qu'il suffit d'empêcher un certain temps la mauvaise habitude de s'exercer pour que le sujet redevienne sain.

 

Ceci peut être le cas pour certaines toxicomanies récentes mais, là les sujets consultent rarement et parviennent à décrocher seuls.

 

Autant la cure de sevrage physique est facile, autant il est difficile de rester abstinent longtemps. La fréquence des rechutes après sevrage physique peut conduire l'entourage a rêver d'un traitement radical, voire d'un traitement miracle qui puisse être appliqué à l'insu du toxicomane qui refuse de se faire soigner.

 

D'où le foisonnement de structures et de techniques de soins différentes proposant toutes un traitement radical.

 

Exemple la postcure d'APT® dans l'Ain, crée par Jane Birkin). Dans cette postcure on propose un temps de travail de deux mois avec des psychothérapies tous les jours. Au préalable il est demandé au patient d'être complètement sevré de méthadone et de tous médicaments, ce qui n'est pas sans risque lorsque l'on a affaire à une pathologie état limite ou psychotique qui peut se décompenser en l'absence de médicaments et sous la pression du travail psychothérapeutique intensif. L'objectif étant ici comme ailleurs d'en finir radicalement avec les conduites toxicomaniaques.

la théorie neuro biologique

 

Sur le plan neurobiologique, un consensus scientifique existe sur le fait que la plupart des substances psychoactives agissent sur les circuits neuronaux dits " de la récompense " en activant les neurones de l'aire tegmentale ventrale et leurs projections dopaminergiques d'un côté sur le cortex préfrontal et de l'autre sur le noyau accumbens.

 

Les phénomènes d'auto-administration chez l'animal et les mécanismes de renforcement semblent également comparables.

 

De plus, il apparaît que, quelle que soit la substance en cause, les phénomènes de dépendance reposent sur (ou provoquent) des perturbations de ces circuits neurochimiques, en particulier la voie dopaminergique mésolimbique.

 

Cette dépendance se traduit, à l' arrêt de la consommation, par un syndrome de sevrage dont l'expression symptomatique et l'intensité sont différentes selon le produit en cause.

 

Rappelons cependant que depuis longtemps, la tendance est de réduire la problématique de l'addiction à une simple affaire de produits.

 

L'élaboration théorique et le compte-rendu des données cliniques dont nous disposons nous montrent tout au contraire que cette affaire est loin d'être une simple affaire de molécules.

 

Cette tendance ne fait que conforter la société d'abord, et les addictés ensuite que tout cela n'est qu'une affaire de désordres chimiques.

Théories psychopathologiques :

Dans une perspective nosographique, le toxicomane donne à observer des éléments psychopathologiques relevant de chacune des grandes structurations psychologiques, sans qu'il soit possible de les systématiser dans l'un des modèles les plus typés que sont:

• La Psychose.
• La Perversion
• La Névrose.
• Les Etats Limites

S'il est bien vrai que chaque toxicomane est différent, que donc nous avons affaire à des personnalités très différentes, à des structures psychiques différentes ; ici, dans cette perspective psychopathologique les traitements de soins sont souvent d'ordre psychiatrique et donc médicamenteux.

Il est largement admis aujourd'hui par les chercheurs et les cliniciens qu'on ne devient pas toxicomane par hasard et que la grande majorité des toxicomanies actuelles sont à mettre en rapport avec des troubles dans les processus de maturation de la personnalité.

Pour CI. Olievenstein le problème de la drogue est une équation à trois paramètres : la rencontre du produit, d'une personnalité et d'un moment socioculturel.

La Psychose

Dans le premier cas, la drogue (le plus souvent un opiacé) vient calmer l'angoisse de morcellement ou anesthésier la persécution paranoïaque.

 

En leur "prêtant du corps", elle permet à ces sujets d'éviter ou de retarder l'entrée dans une activité délirante. Il s'agit souvent là de personnes se présentant comme de grands toxicomanes qui ne peuvent sans risque abandonner des prises de toxiques tant elles préservent leur intégrité psychique.

 

La prise de drogues prend alors une valeur d'auto-médication remplaçant efficacement le traitement neuroleptique que le patient ne souhaite pas prendre.

 

Le sevrage trop brutal ou la mise sous traitement de substitution insuffisamment dosé sont susceptibles de réactiver de terrifiantes angoisses jusque-là contenues par la toxicomanie, pouvant donner lieu à un passage à l'acte suicidaire ou bien à l'éclosion d'un syndrome délirant (discordance, hallucination, automatisme mental, etc.).

 

L'un des premiers objectifs de la prise en charge va souvent consister à faire accepter ce traitement psychiatrique, ce qui se heurte à de sérieuses difficultés: de nombreux patients préférant maintenir une pseudo-identité de toxicomane plutôt que d'endosser celle du "fou".

 

Cela conduit certains patients à devenir ces "patates chaudes" renvoyées d'un service à un autre, chacun s'appuyant sur la part du diagnostic qui ne les concerne pas pour ne pas avoir à prendre en charge des malades souvent difficiles.

 

La Perversion

 

Si l'on retient l'hypothèse psychanalytique d'une organisation perverse (souvent reliée au déséquilibre psychique, marquée par " le primat de l'agir, l'absence de conflit, l'incapacité au transfert ", il faut souligner d'abord qu'on la rencontre peu dans la clinique des toxicomanies.

 

Sans doute parce que le système défensif pervers, constitué pour éviter et même dénier l'angoisse, est suffisamment efficace pour ne pas recourir à une drogue. Sans doute aussi parce que ce type de personnalité est tourné vers l'assujettissement de l'autre, ce qui est peu compatible avec l'assujettissement à une drogue.

 

On le rencontre probablement plus du côté des dealers.

 

Ce type de patients met à rude épreuve les équipes et les soignants : ils poussent généralement très loin une sorte de mise en compétition de l'institution avec " la drogue " pour mieux démontrer son impuissance, et ils produisent un contre-transfert tellement négatif, une telle impossibilité à s'identifier à eux, que le traitement n'aboutit généralement qu'à renforcer le montage initial.

 

La Névrose

 

Si la psychose et la perversion ne concernent qu'une minorité d'individus, tant dans la population générale que parmi les toxicomanes, il n'en va pas de même pour la névrose et/ou la dépression.

 

Ce sont des toxicomanies qui peuvent débuter à tout âge, aussi bien chez des adultes que chez des adolescents pour lesquels elle sert de mise en scène d'un conflit œdipien non surmonté.

 

Les parents ou le partenaire sont extrêmement présents dans l'évolution du rapport à la drogue, très actifs aussi tout au long du parcours.

 

Cela rend ces toxicomanies assez souvent accessibles à une psychothérapie individuelle et à une aide thérapeutique familiale.

 

On ne peut donc pas définir un "profil psychologique type du toxicomane ".

 

Témoignage d'une jeune femme toxicomane :

 

"J'ai une personnalité excessive qui est dominée par la peur et c'est beaucoup pour ça et pour calmer une angoisse une espèce de tension, que j'ai encore d'ailleurs et avec laquelle j'apprends à vivre ; j'ai consommé pour me calmer; c'était l'effet inverse mais c'était ce que je recherchais ; à partir du moment où je consomme il y a une espèce de compulsion qui se produit en moi. Avec la volonté j'ai beau me dire "ça n'est pas bon, c'est pas la peine", c'est plus fort que moi, c'est quelque chose de physique, une compulsion qui envahit ma volonté !"

 

Témoignage d'une toxicomane :

 

"A l'époque ça servait à structurer ma vie ; je me levais, j'avais besoin de consommer, je faisais ce qu'il fallait, j'étais en manque, je cherchais l'argent pour obtenir ce dont j'avais besoin ; je structurais ma vie comme ça, la drogue structurait ma vie, sinon j'étais face à moi et à toutes mes angoisses, c'est dans ce sens là que je pense que c'était une structure ; si je n'avais pas eu ça je pense que je serais devenue folle!"

 

Témoignage d'un toxicomane :

 

"J'ai commencé à consommer des drogues dites douces à l'âge de dix-huit ans, puis ça a été vite une consommation pour essayer de rendre la vie plus supportable. Essayer de remplir quelque chose qui pourrait s'appeler la peur. J'ai toujours eu cette sensation de peur et je me suis aperçu qu'en consommant ce produit j'arrivai à combler cette espèce de manque, le manque de confiance en moi et la peur par rapport aux autres, et très vite ça été quelque chose qui a été nécessaire dans ma vie."

 

"Dans une soirée avec des amis il fallait que je tombe. J'avais une expression comme ça : "je me finissais" et puis le lendemain matin j'étais mal et il fallait que je recommence, jusqu'au jour où j'ai rencontré un produit qui était encore plus miraculeux parce que plus pratique à prendre ; je n'ai jamais utilisé de seringue, mais c'était extrêmement pratique de pouvoir faire une ligne comme ça ; au début quand j'ai découvert ce produit c'était très bien parce que une ligne ça durait pendant plusieurs heures."

 

"Et du coup c'était très bien parce que il n'y avait plus d'angoisse, plus d'anxiété, c'était vraiment quelque chose de miraculeux ; je me rappelle très bien d'ailleurs quand j'ai goûté l'héroïne pour la première fois de ma vie j'ai eu l'impression d'avoir trouvé ce que je cherchais et cette sensation là est encore très nette aujourd'hui."

 

Témoignage d'un autre toxicomane :

 

"C'est-à-dire qu'au départ il y a un grand malheur chez les toxicomanes et c'est chez 99 % des cas; ça vient d'un grand malheur d'une solitude d'un manque d'amour ; c'est pas pour rien qu'on appelle ça le manque, le manque de drogues, mais avant le manque de drogue il y a le manque d'amour ; de toute façon il y a un gros vide dans la personne et donc dans la mienne!"

Théorie psychanalytique

LA QUESTION DE LA DÉPENDANCE

Une des questions qui se pose régulièrement au toxicomane mais aussi aux soignants est celle de la dépendance ; dépendance physique (le manque) et dépendance psychique.

 

 

la dépendance physique :

Certains produits entraînent une dépendance physique : l'organisme réclame le produit à travers des symptômes, variant selon la substance consommée, qui traduisent un état de manque. La privation de certains produits tels que les opiacés, l'alcool et certains médicaments psychoactifs engendre des malaises physiques : douleurs avec les opiacés, tremblements majeurs avec l'alcool, convulsions avec les barbituriques et les benzodiazépines. Celui-ci peut s'accompagner de troubles du comportement (anxiété, irascibilité, angoisse).

 

La dépendance psychique : 

Comment expliquer en effet qu'après 4 ans d'incarcération un sujet puisse " raccrocher " à l'héroïne le jour de sa sortie, alors même que son organisme sevré depuis de longues années n'est plus imprégné de drogue?

 

Définition :

La privation d'un produit entraîne une sensation de malaise, d'angoisse, allant parfois jusqu'à la dépression. Une fois qu'elle a cessé de consommer, la personne peut mettre longtemps à s'adapter à la vie sans le produit. L'arrêt de la consommation bouleverse ses habitudes, laisse un vide et permet la réapparition d'un mal être que la consommation visait à supprimer. Cela explique l'apparition possible de rechutes ; elles font partie du lent processus vers l'abstinence, qui, à terme, peut permettre d'envisager la vie sans consommation.

 

D'un point de vue psychanalytique nous pouvons dire que l'homme se construit à partir de son état de dépendance primaire, mais en le dépassant.

 

Tout commence en effet par la dépendance :

 

Il suffit d'observer un nouveau-né attendant en pleurs la tétée, puis de l'observer en pleine succion pour comprendre ce qu'est la dépendance du nourrisson vis-à-vis de sa mère, tant dans la souffrance aiguë de la faim que dans la quiétude paradisiaque de la complétude.

 

L'état de dépendance est donc la matrice où va s'initier et se mémoriser l'expérience du besoin et de la jouissance ; une matrice où l'angoisse va trouver ses significations, ses apaisements, ses représentations imaginaires, ses mécanismes de défense pour différer l'état de frustration, et pour produire la satisfaction.

 

L'intériorisation de l'absence temporaire de la mère est couramment considérée comme fondatrice du passage du besoin au désir: " C'est le manque qui, introduisant la dimension temporelle de l'attente, constituera le désir. "

 

Cet accès au désir en même temps qu'à la relation objectale (c'est-à-dire la relation à un autre sujet capable d'amour) est donc conditionné par la qualité des satisfactions et des séparations qu'il peut trouver dans ses échanges avec l'objet. Dans le cas contraire, celui-ci sera devenu " le Grand Frustrateur " ou " l'impossible à Manquer ".

 

D'où, dans certains cas l'utilisation de toutes ces choses qui peuvent satisfaire un besoin et éviter la confrontation au désir et à la pensée : " la drogue " bien sûr, mais aussi le jeu, la compulsion au travail, à l'argent, à la consommation, etc.

Tous ces pourvoyeurs de plaisirs instantanés, dénués en eux-mêmes d'affects, et censés n'être là que pour combler les moindres vides, les moindres manques.

 

En quelque sorte, le sujet qui s'abandonne à " un mariage heureux avec la drogue ", veut faire le saut de la dépendance à l'indépendance en faisant l'économie du conflit, de la perte et de la rencontre incertaine avec le désir de l'Autre. Mais à ce faire il s'interdit d'entrer véritablement en relation, il s'isole (" la came isole de force "), il s'empêche le mouvement et le changement. Il se fige dans une histoire qui devient une non-histoire.

 

En vérité c'est la situation d'être piégé qui est inconsciemment recherchée d'emblée.

 

Les prédispositions de certains sujets à la toxicomanie :

 

Importance de la relation mère-enfant :

 

Pendant la petite enfance, on retrouvera dans nombre de cas une difficulté à établir la " juste distance " entre mère et enfant :

 

• Trop peu de présence, trop peu de maternage (qui peut laisser la trace psychique d'un sentiment d'abandon, de vide affectif insupportable). La consommation de drogues est alors tentative de lutter contre la dépression, et le sentiment d'abandon. Lutte aussi contre la culpabilité qui pousse l'enfant à penser qu'il est responsable de cet abandon, ( il n'était pas le bon objet de la mère), donc haine de soi.
• Ou bien, au contraire, surprotection (une mère trop présente qui étouffe son enfant)
• Ou alors la mère qui ne saurait pas, ou ne pourrait pas distinguer la signification des cris de son bébé (la demande) et y répondrait par une réponse nourriture systématique, favorise la dimension orale, donc le recours ultérieur à des pratiques d'incorporation, à la place de la parole, de l'échange, donc d'un processus de mentalisation
• La mère qui anticipe les besoins, qui écrase la demande de l'enfant, donc pas de frustration, de perception de manque, (c'est le manque de manque)
• Parfois les deux extrêmes alternent ; parfois l'ambivalence traduit sous forme surproductrice un désir profond et censuré de rejet ou de mort sur l'enfant
• Les maltraitances physiques et, singulièrement chez les jeunes filles, les antécédents de viols, sont souvent rapportés parmi les blessures infantiles chez des adolescent(e)s présentant des troubles graves des conduites sociales (comportements délinquants, etc.).

Mais se retrouvent très souvent aussi, des blessures affectives laissées par des abandons, des rejets, des indifférences ou des relations ambivalentes et non maîtrisées par les parents.

 

Des parents alors eux-mêmes accaparés par leurs propres dépendances non dépassées qui prennent parfois figures pathologiques (alcoolisme notamment chez le père, dépression chronique de la mère, etc.).

 

Rappelons, à propos de la "juste distance " l'importance de la Loi symbolique, celle qui pose la question de la séparation, par conséquent l'importance à accorder ici au pôle paternel.

 

Ce qui se trouve donc interrogé c'est la qualité des relations mère-enfant, relations souvent insuffisamment soumises à une Loi symbolique, la Loi du Père.

 

Les personnalités "addictives" sont bien souvent aux prises avec la problématique de la séparation impossible.

 

La difficulté de séparation n'est pas élaborée mais contournée et remplacée par une relation de dépendance toxicomaniaque dans une consommation répétitive de la drogue; toute confrontation au manque est ainsi évitée.

 

Le registre est celui du " manque de manque", caractéristique selon C. Olievenstein, de la toxicomanie.

Du coté du père :

• Défaillance paternelle, qui n'aurait pas introduit la loi entre la mère et l'enfant, loi structurante (loi interdictrice puisqu'elle interdit les désirs incestueux sur la mère, mais non persécutrice puisqu'elle ouvre la relation aux autres, au désir de l'autre).
• Identification au père, si celui-ci est aussi dans un mode de dépendance (alcool) ou un mode de vie marginal non toléré par la mère.

Dans les antécédents pathologiques des toxicomanes on retrouve beaucoup de tentatives de suicide, ce qui donne à penser qu'il existe des analogies structurales à l'origine de ces deux comportements autodestructeurs.

La période de l'adolescence

Pour comprendre la nature psychopathologique des conduites toxicomaniaques, il faut les resituer dans le contexte plus général des troubles du comportement des adolescents.

En effet la forme de toxicomanie qui pose problème est celle qui advient à l'adolescence et au début de l'âge adulte autour de la question oedipienne et de la menace de castration.

L'autonomisation

Se construire une autonomie (non pas une abolition de toute dépendance mais une diversification et une plus grande distance vis-à-vis de ce dont on dépend), c'est se construire comme sujet en tant qu'ayant sa propre identité. C'est accepter de renoncer aux protections du Jardin d'Eden de l'enfance.

Mais il n'y a pas d'identification sans une certaine reconnaissance de ses dépendances. Si celles-ci sont violemment rejetées, c'est souvent pour tenter de répondre aux besoins internes de rompre avec celles trop intenses ou trop absentes - de l'enfance.

Sans cette sécurité du lien, c'est la peur de l'abandon qui prédomine, et il ne peut y avoir d'individualisation assumée.

 

La clinique de l'adolescence est marquée du sceau de sa problématique dont les caractéristiques sont la dépression, la sexualisation, le choix de son identité et la tendance à agir.

 

Les différents symptômes de mal-être à l'adolescence se rattachent à cette problématique qu'il s'agisse de conduites suicidaires, de conduites à risque, de délinquance, d'inhibition, d'anorexie-boulimie ou d'usage de drogues.

 

L'événement biologique et psychologique de la puberté prend toujours l'adolescent de court, c'est-à-dire que bien qu'il ait su et attendu cette transformation en corps adulte, bien que cette attente ait été valorisée: "quand je serai grand ", il fait l'expérience que la transformation réelle de son corps et de ce qui s'y passe ne concorde pas au cadre de représentation qui la préformait, que le jeu de maîtrise de la phase de latence est inadéquat pour contenir les nouvelles données de son existence.

 

Pour faire face aux pulsions nouvelles, érotiques ou agressives, l'adolescent normal doit faire des efforts complexes d'adaptation psychique. Certains, incapables de fournir ces efforts vont recourir à la drogue pour " geler " les pulsions.

 

Parmi les solutions pathologiques trouvées, la solution toxicomaniaque tient une place à part, car elle établit des compromis à la source même des paradoxes, court-circuitant en ce sens tout travail d'élaboration psychique pouvant exister quand même dans des solutions pathologiques plus névrotiques.

La première expérience

Il est rare que l'initiation à une drogue se fasse en dehors d'un groupe. Même si, antérieurement, préexistaient un désarroi, un malaise diffus ou plus précis, conscient ou inconscient, la "solution " proposée le sera toujours par des pairs, des compagnons de vie.

"Dans la bande, il faut prouver aux autres que l'on est digne d'eux, en transgressant avec eux la loi des adultes, en faisant la preuve de son courage et de sa détermination."

 

On voit se répandre certains usages de drogues au sein de groupes "en galère ", comme ceux de jeunes adolescents errant au centre des grandes villes et consommateurs de barbituriques, de trichloréthylène ou de benzodiazépines. Comme ce fut le cas aussi pour certains groupes ayant vu le jour dans les banlieues depuis les années quatre-vingt, adeptes de l'héroïne et, peut-être bientôt du crack et du maniement des armes, comme aux Etats-Unis.

 

Dans d'autres milieux sociaux le temps de l'adolescence s'allonge et l'ennui s'installe, les jeunes cherchent à trouver limites, intérêts dans des expériences nouvelles telles que les rave-parties ou plus banalement des regroupements autour de jeux interdits (cannabis, alcool, ecstasy, etc.).

 

Citons d'autres facteurs de risques tels que la précocité des premiers usages de drogues, l'incapacité des adultes proches à faire limite, la déscolarisation ou encore l'adhésion à un groupe qui scelle ses relations internes à un style de vie comportant l'usage de drogues.

 

La découverte du produit se fait souvent à un moment fort de l'histoire de l'adolescent. Par la découverte de cet objet bizarre qu'est la drogue, l'adolescent règle d'un coup, tout et tout de suite dès le départ, le sort du temps: de l'attente, de la frustration, du conflit, de l'investissement narcissique de la transformation du corps, de l'angoisse de castration liée aux identifications sexuelles.

 

Avec cet objet, l'adolescent pense ne plus être tributaire du désir de l'autre et de la déception qu'il peut occasionner. Mais le piège se referme sur lui, et là où il croyait se délivrer du pouvoir, de l'objet, il retrouve la dépendance par rapport à un objet, matériel qui va le dominer bien plus que, lui-même ne le dominera.

Les conduites à risque à l'adolescence : 

A l'âge adolescent, ces sujets manifesteront volontiers des conduites à risques, comme une ultime tentative pour rompre la dépendance primitive.

 

Le recours à l'agir signe la défaillance des processus psychiques à maintenir un lien stable à l'objet.

 

Dans ces conditions, le passage à l'acte devient une nécessité de l'économie psychique afin de sauvegarder cette identité menacée.

 

En agissant, l'adolescent se redonne un rôle actif, restaure des limites entre dedans et dehors, entre l'objet et lui et suscite une réaction de l'entourage.

 

Cet appel à la réaction de l'environnement peut prendre la dimension d'une véritable "fonction ordalique ".

La fonction ordalique

Le concept de " conduites ordaliques " serait le fait d'un sujet de s'engager de façon objective dans des épreuves possiblement mortelles.

Le fantasme ordalique consisterait à s'en remettre corps et âme à une puissance extérieure, pour la laisser décider soit de sa mort, soit de son droit absolu à la vie

 

Le jugement de Dieu a été avec le serment, le mode preuve universel de toutes les sociétés. Il s'agissait initialement d'épreuves qui utilisaient des éléments naturels: l'eau, le feu, les plantes... pour interroger directement les puissances sacrées présentes dans l'univers quotidien, pour éprouver à la fois la frayeur et la protection des ces puissances sacrées.

 

Aujourd'hui, dans un contexte général de prophylaxie et de lutte contre tous les risques mortels nous voyons paradoxalement se développer un goût pour des pratiques risquées : Pratiques sportives tout d'abord, de " sports à sensation ", de glisse, de vitesse, de vertige dans lesquels existe bien une réalité ou un sentiment de prise de risque. Ainsi voit-on à Paris des jeunes en patins à roulettes s'accrocher à des voitures pour essayer de battre des records de vitesse.

 

D'une certaine façon l'adolescent réintroduit la dimension de la mort de plus en plus déniée dans la société occidentale.

Mais c'est aussi la mort de l'enfance (la mort de son enfance) qu'il met en acte, de façon d'autant plus risquée et répétée que les adultes, à commencer par ses parents, ne veulent pas voir ou reconnaître la métamorphose de leur enfant.

 

Une fonction éternelle des héros aujourd'hui de film, de télévision, de bande dessinée, de littérature est de nous permettre de vivre par procuration un risque, tout en étant assurés de la protection du Destin, de Dieu, "le plaisir de risquer sa vie, tout en sachant que tout se passera bien ".

 

Le propre des sportifs à risque, de champions de Formule 1, des matadors, des cascadeurs, est bien de mettre en avant un tel savoir-faire, qu'ils permettent d'oublier la réalité des risques encourus.

 

En opposition à cette technique, à cette maîtrise qui se voudrait absolue, c'est de façon plus sauvage, sans grand apprentissage que des adolescents pratiquent des conduites à risque. Depuis les années 50, la prise de risque a constitué une arme importante dans ce que l'on devait appeler le "conflit, de générations". Ce furent des épreuves dangereuses d'initiation à des bandes, mises en image par exemple dans la " Fureur de vivre" ou des duels comme dans " West Side Story"... En bande ou de manière plus informelle, plus solitaire, moins socialisée, les jeunes s'imposaient des épreuves possiblement mortelles.

Une métaphore initiatique: " le passage "

Pour tenter d'expliquer ces différentes conduites, la psychologie, la psychanalyse ou la sociologie recourent souvent de façon explicite ou implicite à la problématique du passage, à ce que l'on peut appeler la métaphore initiatique : les adolescents actuels, en s'imposant des épreuves, en prenant des risques, rejoueraient des scénarios de rites de passage de sociétés sauvages.

 

Mais il est évident qu'une épreuve imposée devient absurde, voire insensée en l'absence de toute reconnaissance par le groupe social, puisqu'il ne saurait y avoir initiation sans reconnaissance du passage par le groupe. On voit cependant dans cette démarche, dans la prise de risque elle-même la quête d'une limite, la recherche d'une loi dont les adultes ne seraient plus vécus comme les dépositaires.

 

Il est bien évident que l'usage de drogues comporte une part de provocation, de défi, de recherche délibérée du risque et ce qui fait toute l'importance du recours si dramatisé à l'injection, au shoot : véritable mythologie moderne, l'overdose a terrifié les parents, fait la Une des médias.

 

Certaines conduites transgressives ont pour but d'invalider les dépositaires ordinaires de la loi, les parents, les éducateurs, les juges... pour s'adresser directement à un "Autre" énonciateur de cette loi: Dieu ou le destin, la chance, le hasard... Ainsi peuvent se rapprocher le jeu du vrai joueur, des conduites délinquantes, la toxicomanie, d'autres formes de prise de risque.

La toxicomanie comme symptôme familial

La dépendance toxicomaniaque n'a de sens que si on la resitue dans le contexte familial. Toute approche familiale devrait d'ailleurs être envisagée d'un triple point de vue : la famille au moment de l'enfance du sujet, la famille à l'adolescence du même sujet, la famille après la découverte de la toxicomanie.

 

Redisons avec netteté qu'il n'existe pas de famille type " toxicomanogène " et qu'il faut se garder d'établir des relations simplificatrices de causalité directe entre telle occurrence dans l'histoire familiale et la survenue ultérieure d'une toxicomanie. Il s'agit de facteurs complexes et multiples parfois très précoces dont la résultante d'ensemble a pu jouer un rôle dans l'organisation problématique de la personnalité du sujet.

 

Quoi qu'il en soit, à partir de ce moment il est intéressant de voir quelle place prend le symptôme dans l'économie de l'ensemble des relations familiales.

 

Nous pouvons retenir plusieurs problématiques présentes dans les familles de toxicomanes :

• Les séparations impossibles, lorsque la toxicomanie légitime le maintien de l'enfant au domicile familial, évitant de confronter ses parents à leur propre solitude dans un contexte de deuil à faire ou à venir de leurs propre parents.
• Les conduites incesteuses ou para-incestueuses, sorte de " mariage " intrafamilial, relation privilégiée et fortement érotisée entre par exemple une mère et son fils, que la prise de drogue vient légitimer.
• Les transgressions transgénérationnelles, transgression de la loi par les parents, déviances ou fascination pour les conduites déviantes
• Les problèmes d'acculturation, lorsque les jeunes doivent obéir à un double système de valeurs, parfois contradictoires.

Avec l'adolescence, la perspective du départ de la maison peut être ressentie comme une menace pour l'équilibre familial. Le maintien ou le renforcement des liens de dépendance entre le sujet et son milieu familial que l'on voit alors se développer peut constituer un environnement favorable à l'émergence d'une conduite addictive.

On observe tout un va-et-vient de l'adolescent entre ses conduites marginales, toxicomaniaques, risquées, lointaines et les retours répétitifs vers l'univers maternel ou ce qui en tient lieu d'où il repartira de nouveau à grand fracas pour y revenir irrésistiblement.

Une fois la toxicomanie établie il n'est pas rare que les parents, malgré la multitude d'indices inquiétants, passent des mois voire des années avant de pouvoir admettre le problème. Tout se passe le plus longtemps possible " comme si " tout continuait d'aller bien, sans menace pour le statu-quo.

 

Lorsque les faits deviennent incontournables les parents sont abasourdis, ne comprennent pas : " Comment en est-il arrivé là ? Nous lui avons toujours tout donné, il n'a jamais manqué de rien ". En effet, dans ces cas, les frustrations ont toujours été évitées au mieux et les relations à type de comblement ont été fréquentes. Il n'a manqué de rien... sauf de manque.

 

En apparence, ces conduites sont susceptibles de faciliter la séparation, mais en réalité tout et tous concourent toujours à permettre le retour au bercail.

 

L'usage de drogues est objectivement déploré, des démarches d'aides et des soins sont organisés, on prend des mesures... mais on paye financièrement les dettes de la drogue le plus longtemps possible. On observe les départs tonitruants mais on rappelle que la porte est toujours ouverte.

 

A bout de patience on finit par dire qu'elle est fermée, mais on accueille à nouveau à la première manifestation. On dit qu'il faut qu'il se débrouille mais on déclare qu'il est si fragile en ce moment qu'il faut bien s'occuper de lui, de ses affaires, de sa santé, de son travail...

 

Tout se passe comme si un équilibre nouveau, autour de la toxicomanie et des souffrances pour tous ceux qui l'accompagnent, s'établissait désormais pour cette famille, équilibre que tout le monde inconsciemment concourt à maintenir.

 3ème partie : Les traitements de la toxicomanie

Sommaire :

Les traitements médicamenteux

• Les cas d'urgence
• sevrages : en ambulatoire ou en hôpital.
• traitements de substitution : Méthadone®. Subutex®
• le toxicomane aux urgences
• autres éléments du traitement de la toxicomanie.

Il y a encore quelques années la toxicomanie était traitée principalement en psychiatrie. Ça n'est que depuis quelques années que des centres spécialisés en soin aux toxicomanes se sont ouverts et que des services de médecine générale ont accepté de recevoir et de soigner des toxicomanes.

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

Les cas d'urgence

Dans les cas de coma par overdose, le seul antidote aux opiacés est le NARCAN® (dont le principe actif est la Naloxone). C'est un antagoniste pur de la Morphine utilisé pour traiter la dépression respiratoire liée aux opiacés.

Attention car le Narcan® déclenche un syndrome de sevrage brusque,

Les sevrages

Précisons qu'avant les traitements de substitution le seul traitement possible de la toxicomanie était l'abstinence; pour la majorité des médecins : "hors le sevrage point de salut".

Sevrage choc :

Le sevrage choc ou "méthode brusque" est simple : on arrête tout d'un seul coup et sans aucun soutien médicamenteux.

Beaucoup de toxicomanes l'ont essayé à un moment ou un autre de leurs parcours, mais peu s'en sont sortis définitivement (pour les produits provoquant une pharmacodépendance).

L'électrothérapie :

L'application d'électrodes à certains endroits du corps permet de simuler la production d'endorphines et ainsi d'atténuer le manque.

Un appareil : " l'anesthélec " envoie du courant dit de "Limoges " au moyen d'électrodes placées sur les tempes et entre les deux yeux. La cure dure de cinq à sept jours et est parfois complétée par un traitement médicamenteux léger.

Sevrage ambulatoire (à domicile) :

Il s'agit d'un traitement médicamenteux prescrit par un médecin, qui s'adresse à des toxicomanes ne pouvant où ne désirant pas faire un sevrage à l'hôpital.

Le sevrage hospitalier :

C'est la méthode la plus courante : une hospitalisation de 7 à 10 jours durant laquelle le patient suit un traitement médicamenteux léger.

La prescription médicamenteuse dans les cures de sevrage a pour but d'éviter au patient les souffrances physiques de l'état de manque. Le traitement de sevrage est en général celui-ci :

 

• Equanil® : tranquillisant utilisé dans l'anxiété et les contractures douloureuses, (Attention car possibilité de dépendance et syndrome de sevrage).
• Avafortan® analgésique (atténue les douleurs modérées).
• Catapressan® : aux effets hypertenseurs (fait baisser la tension artérielle et diminue les impulsions nerveuses---> Problème si oubli de prendre le médicament: élévation brusque de la tension artérielle).
• Théralène® : antihistaminique, neuroleptique. (contre les affections allergiques, toux d'origine allergique, insomnies, état d'agitation).

 

L'insomnie est fréquente lors des cures de sevrage des toxicomanies opiacées.

 

Le sevrage, au cours des pharmacodépendances, constitue un temps médical et psychologique essentiel pour la prise en charge ultérieure.

 

Pour toute intoxication, une hospitalisation initiale pour sevrage peut constituer un élément thérapeutique car elle entraîne une rupture du sujet avec les contacts habituels . les autres toxicomanes, dealers, voire un milieu familial pathogène.

Ainsi, la cure de sevrage peut se concevoir comme une séparation du sujet avec son milieu habituel de vie, comme un moment médical indispensable et comme le premier élément d'une relation psychothérapeutique qui débouchera sur une prise en charge au long cours, temps du sevrage psychologique.

Toute cure de sevrage est aussi l'occasion d'un bilan somatique car toutes les intoxications importantes entraînent des retentissements somatiques, même pour les substances qui ne donnent pas lieu à dépendance physique.

 

Toutes les intoxications majeures, aux opiacés, aux barbituriques, aux amphétamines, voire au cannabis, aboutissent à un amaigrissement avec des déficiences vitaminiques, et parfois des infections diverses, notamment quand l'intoxication s'effectue par voie parentérale (injection).

L'état dentaire est souvent critique. 

Notons que les rechutes sont très fréquentes après sevrage.

 

Des accidents surviennent dès la première prise post-sevrage.

 

La majorité des décès par overdose arrive après un sevrage. En effet l'organisme s'est désaccoutumé et les doses que le toxicomane consommait avant peuvent désormais le tuer. Par ailleurs il faut souligner que certaines pathologies psychiatriques sous-jacentes à la toxicomanie, telles que les psychoses peuvent être décompensées après sevrage de produits stupéfiants, remplissant jusqu'alors une fonction contenante (stabilisant la dépression, le délire etc.).

 

Notons qu'après tout traitement de sevrage il est recommandé au patient de suivre une postcure soit dans un centre de postcure soit en famille d'accueil soit en appartement thérapeutique.

 

Les difficultés de la relation soignant/ soigné (pendant l'hospitalisation pour sevrage) :

 

Le sevrage, qui constitue une étape décisive souvent répétée dans l'histoire du toxicomane, est un révélateur précieux de sa personnalité.

Une des caractéristiques du toxicomane est sa difficulté à supporter la frustration.

 

Dans son désir de prendre sa drogue ou dans son désir d'en être délivré (sevré), c'est tout et tout de suite.

 

Sa peur du manque (souffrance physique du manque) est souvent majorée (plus psychique que physique).

 

La dimension manipulatrice se retrouve dans toutes ces relations où le toxicomane cherche à obtenir la complicité de l'autre et en particulier du soignant, pour satisfaire son besoin en médicament.

 

Les soignants sont particulièrement exposés à réagir vigoureusement à ce type de relations manipulatrices qui ont en général plus à voir avec une crainte de la souffrance physique, une peur du vide, plus qu'à une relation perverse.

 

La qualité du cadre thérapeutique dépend donc de sa capacité à intégrer une fonction limitative nécessaire et structurante, ainsi qu'à une capacité d'écoute qui peut souvent suffire à elle seule à désamorcer des demandes intempestives (de médicaments ou autre).

Notons que la substitution existe déjà chez les toxicomanes :

Le Néo-codion®, acheté sans ordonnance en pharmacie, ou auparavant prescrit de façon non légale par des médecins sous forme de: Moscontin®. Palfium®. Skénan®.

 

Seuls 2 traitements de substitution ont obtenu une autorisation de mise sur le marché par le ministère de la santé :

 

• la Méthadone® (en 1995)
• le Subutex® (en- 1996)

La Méthadone :

Le chlorhydrate de Méthadone est un opioïde synthétisé au cours de la deuxième guerre mondiale par des chimistes allemands pour pallier le manque de Morphine utilisée comme antalgique central.

 

Présenté sous forme de sirop, le produit est destiné à la voie orale exclusivement, il doit être bu. Sa concentration en sucre est telle que la distillation éventuelle en vue d'une utilisation illicite par voie veineuse est impossible.

 

La Méthadone® est un produit agoniste, c'est-à-dire qu'elle occupe les mêmes récepteurs opiacés que l'héroïne. Elle supprime les effets euphorisants de l'héroïne( donc pas de sensation de flash), mais pas les effets toxiques: il peut y avoir des problèmes de dépression respiratoire comme pour l'héroïne (overdose)

 

L'expérimentation de la Méthadone® comme substitution a été confiée en 1973 par les pouvoirs publics à deux centres spécialisés français . l'hôpital Fernand Vidal et le centre hospitalier Sainte-Anne, avec un nombre se limitant à 50 patients. Elle est maintenant largement utilisée dans différents centres de soins depuis son autorisation de mise sur le marché le 15 mars 95.

 

La Méthadone® est un antalgique d'action centrale qui reproduit les effets de la morphine, grâce à un effet agoniste sur les récepteurs opioïdes : antalgie, dépression respiratoire, suppression de la toux, myosis.

 

Sa durée d'action est de 24 à 36 heures.

 

Elle est prescrite par un médecin spécialisé, pour une durée de sept jours renouvelables, et délivrée par une infirmière d'un centre spécialisé.

 

La prise est journalière au début puis, lorsque la stabilisation du patient devient effective, elle peut être délivrée pour plusieurs jours.

Les avantages de la Méthadone :

La Méthadone® est un produit dont les effets sont proches de ceux de la morphine sans en avoir les principaux inconvénients.

 

Elle s'adresse aux toxicomanes qui ne peuvent supporter l'abstinence totale de l'héroïne (ceux qui ont essayé une cure de sevrage et ont rechuté peu après).

 

Cette substitution n'est efficace que pour les produits opiacés (héroïne, Néo-codion®, Moscontin®, Palfium®) et pas pour les autres drogues (cocaïne, L.S.D, Ecstasy, crack).

En remplaçant l'héroïne, la Méthadone® permet à la personne de :

• Faire le deuil progressivement de sa propre réalité toxicomaniaque, de la marginalisation sociale, de l'investissement souvent unique et massif de la drogue et de la seringue.
• Elle écarte la douleur du manque.
• Elle supprime les variations d'humeur : euphorie, suivie d'anxiété, (sa durée d'action est de 24 à 36 heures).
• Elle stabilise la vie quotidienne du patient.
• Elle permet un suivi régulier de son état de santé (dépistage virus, soins dentaires, abcès.
• Elle permet une reprise des rythmes physiologiques : sommeil, repas réguliers.

Comme elle ne se prend que par voie orale, elle participe à la diminution des risques liés aux injections (H.I.V, hépatites).

- le protocole Méthadone® s'inscrivant dans le cadre d'une prise en charge globale (médecins, infirmières, psychologues, travailleurs sociaux), elle permet au patient souvent très marginalisé pendant sa toxicomanie de reprendre des contacts relationnels qui peuvent ouvrir à une psychothérapie.

 

- la Méthadone® étant obligatoirement initiée en centre spécialisé, les prises en charge sont gratuites et les produits aussi. Ceci permet au patient de stabiliser une situation financière souvent désastreuse souvent du fait du prix des drogues.

 

Il peut ainsi reprendre ou trouver un emploi stable, sans ressentir aucune gêne dans la journée.

 

Il peut conduire un véhicule.

 

Après quelques semaines ou mois passés en centre, avec des passages fréquents ou espacés, il peut s'il est stabilisé passer en médecine de ville et donc se procurer sa Méthadone® dans une pharmacie proche de chez lui (remboursement sécurité sociale).

Posologie

Il n'existe pas de codification de la posologie. La dose est fonction de la gravité et de l'ancienneté de la toxicomanie, mais aussi de la nature exacte du produit opiacé et de sa voie d'administration.

 

En moyenne : 60 mg par jour (rarement supérieure à 100 mg).

Les indications

Les indications de la maintenance sont difficiles à évaluer. En règle générale la Méthadone® s'adresse aux toxicomanies anciennes et graves :

 

Plusieurs années d'intoxication opiacées par voie intraveineuse et pour lesquelles de nombreuses tentatives de sevrage ont été suivies de rechutes.

 

Il s'agit d'une thérapie substitutive qui entraîne une dépendance physique et psychique.

 

Par contre, il n'existe pas de tolérance.(il n'y a donc pas nécessité d'augmenter les doses pour un même effet)

 

A noter que le toxicomane supportant mal la trop grande stabilisation de l'humeur provoquée par la Méthadone® utilise souvent des produits toxiques d'ivresse : Cocaïne, alcool, ou médicaments.

Effets psychiques

 

A l'inverse de la morphine les effets neuropsychiques de la Méthadone® sont peu marqués.

En début de traitement on peut observer des céphalées, une euphorie, une sédation excessive ou, au contraire, une insomnie et une agitation ; mais à l'exception de l'insomnie, ces effets disparaissent généralement en quelques jours ou semaines.

 

Risques d'overdose

 

Tout comme avec les autres dérivés opioïdes, une dose excessive de Méthadone® peut être mortelle par paralysie des centres respiratoires.

 

Pour un patient non accoutumé aux opiacés, une dose orale de 50 mg peut-être mortelle.

L'usage prolongé de la Méthadone® crée un phénomène de dépendance, avec apparition d'un syndrôme de sevrage si le traitement est interrompu brutalement.

 

Par ailleurs la Méthadone® peut donner lieu à un certain nombre d'interactions médicamenteuses parfois mortelles. Ces effets sédatifs sont majorés par les dépresseurs du système nerveux central : alcool, anxiolytiques et neuroleptiques notamment.

 

La mortalité peut être due à une injection d'héroïne chez un sujet sous Méthadone®.

Suivi du traitement

 

Des analyses urinaires sont pratiquées une à deux fois par semaine pendant les trois premiers mois de prescription, puis deux fois par mois à l'issue de cette première phase.

Les contrôles ont pour but de s'assurer de la non prise de produits pouvant entrer en concurrence ou en amplification de la Méthadone®.

 

Durée de traitement

 

Le traitement de substitution par la Méthadone® représente un moyen de lutter efficacement contre le besoin d'héroïne et son cortège d'avatars, mais il n'est pas une fin en soi.

Si le traitement a pu permettre une stabilisation psychoaffective, sociale, professionnelle, le sevrage progressif en lien avec le patient peut alors être envisagé avec un pourcentage de rechute bien moindre que lors d'un simple sevrage héroïne.

La durée est donc fonction de l'évolution du patient. Notons à ce propos que la prise en charge psycho-sociale est essentielle.

 

La durée de traitement peut être de 1 an, 5 ans voire plus... tout comme un traitement de longue durée pour un diabète.

 

En France le traitement par la Méthadone® étant encore trop récent (3 ans), nous n'avons pas encore assez de recul pour estimer la valeur thérapeutique d'un tel traitement.

 

On compte actuellement plus de 8000 traitements Méthadone® en France.

Le Subutex®

Buprénorphine haut dosage (dérivé semi-synthétique opioïde anciennement Temgésic®.

Le Subutex® qui se présente sous forme de comprimés sublinguaux dosés à 0,2mg, 2mg et 8mg de B.H.D est indiqué comme traitement substitutif aux opiacés.

 

Le Subutex® est un agoniste/antagoniste. C'est-à-dire qu'il supprime ou atténue les effets euphorisants de l'héroïne et les effets toxiques : peu de dépression respiratoire; mais risques mortels quand le Subutex® est associé aux benzodiazépines ou à l'alcool.(efficacité agoniste équivalente à celle de la Méthadone® jusqu'à 60 mg par jour).

• Il supprime le syndrome de manque.
• Il a un délai d'action rapide.
• Une durée d'action d'au moins 24 heures.
• Pas d'effet pic (stabilisation de l'humeur et du comportement).
• Pas de syndrome de sevrage brutal et important à l'arrêt intempestif.
• Niveau de tolérance très faible.
• Possibilité de sevrage à long terme.

Action antagoniste

• Ni surdosage ni potentialisation par l'héroïne ou d'autres opiacés.
• Blocage des effets de l'héroïne.
• Suppression de la dépression du sevrage.
• Possibilité de sevrage à long terme.

Depuis 1996 il peut être prescrit par tout médecin possédant un carnet à souches. La durée maximum de prescription est de 28 jours. La posologie de 8 mg par jour est en moyenne statistique la posologie optimale de stabilisation et équivaut à 60 mg de Méthadone par jour.

Durant les premiers jours de traitement le patient sera vu régulièrement par le médecin afin d'ajuster les doses.

Le Subutex® présente l'avantage d'être peu dangereux en cas de surdosages ; testé en laboratoire, l'effet deviendrait plafond à partir de 32 mg.

 

Depuis son apparition récente le Subutex® fait l'objet de nombreuses demandes de la part des toxicomanes qui pensent trouver là un traitement de substitution efficace et peu contraignant pour leur pharmacodépendance.

 

Si ce traitement présente des avantages certains pour des patients ayant gardé une insertion sociale, affective et professionnelle, il n'en est pas de même pour d'autres, non suivis régulièrement et dont le traitement sera pris de façon anarchique, voire utilisé (en injection) à des fins toxicomaniaques.

 

Il n'est pas rare de voir alors ces mêmes patients faire une demande de Méthadone® pour le suivi et le cadre que ce traitement apporte.

 

On compte actuellement 40 000 traitements Subutex® en France.

Le toxicomane aux urgences

Aborder la question du toxicomane aux urgences, c'est rappeler la nécessité d'examiner tous les patients, et en premier lieu les patients usagers des drogues, car leur addiction les expose particulièrement aux complications neurologiques (surdosages), infections (infections à V I H, hépatites) et psychiatriques (dépression, psychose cocaïnique, amphétaminiques).

 

En cas d'hospitalisation, il faut assurer la continuité des traitements de substitution (par Méthadone ou par Subutex® selon les modalités de la circulaire D G S. du 31/03/1995) dans les délais les plus courts.

 

En pratique aux urgences, c'est le rôle des équipes de liaison de types ECIMUD, AP-HP (équipe de coordination et d'intervention auprès des malades usagers de drogues).

 

A la demande du patient, informer et proposer des solutions de prise en charge psychosociale, un relais hôpital ville (auprès des réseaux de médecins généralistes ou des centres spécialisés de soins aux toxicomanes).

 

Pour toute hospitalisation en médecine générale il faut tenir compte du syndrome de manque. Laisser le manque et donc l'agitation s'installer, c'est rendre le malade accaparant et insupportable. L'expérience montre cependant que le toxicomane vraiment malade reste le plus souvent tranquille les 24 premières heures. Dans le cadre précis des urgences traumatologiques, ne pas hésiter à donner de la morphine à un toxicomane qui souffre parce qu'il a mal.

 

L'état de manque aux urgences est allégué ou réel, souvent, une demande de prescription de divers médicaments psychotropes, y compris opiacés, faite sur un mode plus ou moins insistant, pouvant aller jusqu'à la menace physique. Cependant, il faut savoir que les états de manque graves, même aux opiacés, sont rares dans les services d'urgence des hôpitaux.

En cas d'overdose

Il faut savoir y penser, même devant un patient vigile ayant déjà reçu du Narcan® car la demi-vie de cet antidote est beaucoup plus courte que celles des opiacés et l'effet de l'héroïne injectée peut entraîner des comas mortels chez des patients hospitalisés ou non, surtout dans des services

 

peu équipés, particulièrement la nuit. Le Narcan® a une durée d'action limitée à 45 minutes environ, au contraire des effets des morphiniques qui durent plusieurs heures.

 

Le traitement d'entretien se fait alors en perfusion continue.

Autres éléments du traitement de la toxicomanie

- La prise en charge psychologique

- L'aide sociale et éducative

Les postcures

- en centre de post cure

- appartement thérapeutique

- familles d'accueil

Les injonctions thérapeutiques

- (loi du 31/12/70). Environ 10 000 en 96.

 

12 000 toxicomanes incarcérés par année.

Travail dans les prisons.

Les centres d'accueil bas seuil.

Les mises à disposition de stéribox® et distribox®

Les bus : Médecin du monde, Aides, Sida-Paroles.

Drogue info service

Les structures d'hébergement.

Le travail en réseau (médecins, pharmaciens, éducateurs etc..)

Les programmes de formation pour différents publics.

Les points d'écoute pour adolescents ou parents.

La prise en charge psychologique

La prise en charge psychologique des toxicomanes est bien entendu la partie la plus compliquée et la plus sensible du traitement.

 

Si l'on considère que ce n'est pas la drogue qui fait le toxicomane mais bien une disposition psychologique de la personne à se laisser piéger par un produit c'est-à-dire à en devenir dépendante on comprend alors toute la complexité du travail qui peut se jouer entre le thérapeute et le toxicomane.

 

L'entreprise est d'autant plus compliquée que le toxicomane cherche dans sa drogue le moyen de ne plus penser, de ne plus être en contact avec l'autre, dans une altérité.

 

On sait que la parole est incarnée. Dégagée des pesanteurs du corps, la pensée ne peut plus se dire. Le sujet qui aspirait à une pensée sans entrave, une communion cosmique, se retrouve plus englué, plus entravé que jamais.

 

Meurtri, carencé dès les premières étapes de la vie, c'est-à-dire dans le jeu relationnel entre l'enfant et sa mère puis entre l'enfant et son père, à l'âge adolescent ou adulte le toxicomane a trouvé un objet de prédilection capable d'apaiser la souffrance toujours présente dans sa drogue. Toute frustration de la vie sera pour lui l'occasion de revenir vers le bon objet qu'il a découvert.

Alcoolisme

GENERALITES - CONDUITES ADDICTIVES

Le terme de dépendance désigne un état pathologique qui se révèle par l'arrêt de la prise d'un toxique, et qui produit des symptômes d'abstinence. La crainte de l'apparition du syndrome d'abstinence est une des raisons impérieuses qui amènent le sujet à répéter sa consommation.

Le terme anglais d'addiction est utilisé aujourd'hui comme synonyme de toxicomanie, assuétude ou accoutumance. Il désigne toute conduite de consommation d'une drogue provoquant une dépendance psychique et/ou physique.

On utilisera ici comme synonymes les termes d'addiction et dépendance.

L'addiction désigne la relation de contrainte qui s'établit entre un individu et un objet. La qualité du lien qui s'instaure et les conduites qui en découlent apparaissent non rationnels et non raisonnables.

La notion d'addiction amène à prendre en compte 3 points : l'objet, le sujet (sa vie psychique), et le lien qui s'établit entre eux.

1. Caractère transnosographique des addictions

Schématiquement, on peut considérer :

D'une part des facteurs internes, c'est à dire individuels, psychologiques, qui rendent compte de la vulnérabilité personnelle de l'individu. Le contexte psychopathologique individuel dans lequel s'inscrit la conduite addictive. De cette structure de personnalité dépend en grande partie le pronostic.

D'autre part des facteurs extérieurs multiples et variés, qui constituent ce qu'on peut appeler des risques, en opposition à cette vulnérabilité de l'individu : risques qui sont partagés par tous les individus d'une même société, et qui varient d'une époque et d'une société à l'autre.

Ces 2 types de facteurs vont interférer, s'entrecroiser, se majorer, se renforcer.

On reconnaît aujourd'hui le caractère transnosographique des addictions. Il n'existerait pas de structure dépendante type.

La référence à la psychologie individuelle, pour indispensable qu'elle soit, ne rend pas compte de l'émergence de l'addiction, et n'explique pas pourquoi certains sujets ont eu recours à de tels moyens d'expression, plutôt que de rester dans le cadre habituel des expressions symptomatiques propres à la catégorie psychopathologique à laquelle ils sont censés appartenir.

Il y aurait donc une problématique spécifiquement liée à ce recours à l'addiction, dont il s'agit de comprendre à la fois le sens et peut être plus encore les raisons propres à l'économie psychique de ces sujets qui ont rendu possible sinon inévitable le recours à ces troubles de conduites.

La dépendance se manifeste par des comportements observables. Chacun a une expérience personnelle de la dépendance (habitudes relationnelles, alimentaires). Mais il y a une différence entre une dépendance de ce type et ce qu'on appelle la dépendance pathologique. Cette différence est qualitative et quantitative.

Les caractéristiques de la dépendance pathologique sont :

Son intensité, l'urgence du besoin de satisfaction, et l'impossibilité à s'y soustraire.

Elle concerne un objet exclusif. Alors que la dépendance ordinaire en concerne beaucoup. Le sujet " normal " dépend de plusieurs objets, et peut passer avec souplesse de l'un à l'autre. En revanche, les objets de la dépendance pathologique sont peu diversifiés, et non remplaçables.

Les mécanismes qui sous tendent les dépendances ordinaires sont nombreux, et varient en fonction des circonstances. Ceux qui sous tendent la dépendance pathologique sont massifs et rigides.

Cependant, on aurait tort d'opposer dépendance psychique et dépendance physiologique, qui constituent deux aspects d'un même phénomène.

La dépendance dite psychique est à distinguer de la dépendance physique. Elle ne se présente pas chez tout sujet, et est donc liée à la personnalité, elle n'est pas secondaire à l'effet du produit mais à la relation du sujet à l'objet de la dépendance.

Il apparaît nécessaire de comprendre la dynamique sous jacente aux symptômes pour construire un projet thérapeutique.

2. Les théories et modèles des addictions

Une théorie est toujours réductrice, elle ne prend en compte que les tendances générales. Ainsi aucun des modèles proposés ne peut rendre compte en totalité de la structure psychologique d'un individu. Il est souvent nécessaire d'associer plusieurs modèles pour essayer de cerner les tendances multiples et contradictoires qui expliquent la structure de l'inconscient.

Les théories concernant les conduites addictives sont nombreuses. Elles fournissent des repères pour aider à répondre aux questions suscitées par l'observation clinique.

Le rôle, important, de la théorisation est de garder la réflexion en éveil, démarche créatrice qui se nourrit de la démarche clinique et tente de la comprendre.

3. Economie psychique de la dépendance

Si un sujet ne peut pas se passer d'un objet, c'est que cet objet lui apporte une satisfaction, et que son absence entraîne une insatisfaction. Il s'agit d'essayer de comprendre pourquoi cette satisfaction est exclusive et impérative.

On peut décrire 3 mécanismes. Mécanismes qui ont été analysés de façon variable, il existe de nombreux modèles construits sur cette base.

- Recherche de l'obtention d'un plaisir

Renvoie à l'économie libidinale du sujet. Le plaisir ici est dû, non pas à l'abaissement d'une tension désagréable, mais à une excitation érotique. Le fonctionnement est pervers : le comportement d'obtention du plaisir orgastique se fait autrement que par le biais d'une relation génitale. On note la force du désir, et une double exclusivité : exclusivité d'une seule modalité d'obtention du plaisir, et exclusivité du fait de l'envahissement par ce désir de la totalité de la vie du sujet.

L'important ici, c'est le plaisir éprouvé, et l'intense désir de le renouveler, ce qui conduit à un comportement de dépendance.

- Le narcissisme. Obtention d'un état d'élation avec sentiment de toute puissance

La notion de narcissisme a des sens multiples : ici, ce n'est pas l'amour de soi qui est en cause, mais l'estime de soi.

Dans les troubles addictifs l'estime de soi est caractérisée par le fait qu'elle ne peut pas être moyenne et adaptée, elle ne peut être qu'extrême, soit effondrée, soit grandiose. Elle est fragile et instable, d'où les oscillations permanentes entre une intense dévalorisation et un sentiment de perfection et de toute puissance.

Cette défaillance narcissique se distingue de la dépression névrotique. Ici, le sujet éprouve un sentiment de désarroi, d'effondrement et pas de l'angoisse, de la rage et non de l'agressivité, un sentiment de vide et non de culpabilité. L'impossibilité d'arriver à un état satisfaisant qui serait intermédiaire et stable, entre effondrement et élation transitoire, rend compte du besoin de répétition qui caractérise la dépendance.

- L'apaisement de tensions

On observe notamment chez des sujets présentant des manifestations psychopathiques des marques d'impulsivité, instabilité, intolérance à la frustration, ou des manifestations limites : instabilité relationnelle, crudité des fantasmes, défaut de mentalisation, carence des mécanismes de défense contre l'angoisse.

Chez ces sujets la tension semble inapaisable, sauf de manière transitoire et par l'utilisation d'une drogue pour le toxicomane, d'aliments pour le boulimique et d'alcool pour l'alcoolique.

On retrouve chez de tels sujets une angoisse archaïque profonde. La " peur du manque du manque ". Le sujet a peur, s'il perd son manque de drogue, de se trouver face à des fantasmes archaïques terrifiants.

Ainsi la conduite addictive peut être vue comme la recherche extérieure d'un apport dont le sujet a besoin pour son équilibre et qu'il ne peut trouver au niveau de ses ressources internes.

L'addiction désigne alors un processus plus qu'un comportement, processus qui fonctionne à la fois pour produire du plaisir et pour fournir une issue à un inconfort interne. Processus qui est utilisé sur un mode caractérisé par un manque répétitif du contrôle du comportement, et par la répétition de ce comportement, malgré ses conséquences négatives.

Pour que le sujet puisse rechercher sans crainte le degré zéro de tension, et s'y abandonner, pour qu'il puisse aller vers l'apaisement, il faudrait que cet apaisement des tensions ne soit pas synonyme de mort, et que donc, subsistent à l'intérieur de lui des investissements suffisamment solides pour assurer sa continuité.

C'est cette sécurité interne qui semble faire défaut au sujet addictif.

Les conduites addictives peuvent être vues comme des moyens pour tenter de conjurer le risque de mort par la mise en oeuvre d'une conduite agie : une reprise active pour lutter contre la passivité synonyme de mort.

C'est en fait l'échec de ces conduites qui amène à la mort. C'est en cela que les conduites addictives s'avèrent avoir une fonction auto-thérapeutique. Même si elle échoue en grande partie.

4. L'objet de la dépendance

Il s'agit de l'objet que le sujet cherche à se procurer : nourriture, alcool, produit psychotrope…

Mais ce que poursuit le sujet toxicomane, alcoolique ou boulimique, c'est quelque fois autre chose, et par exemple, une certaine relation aux autres. Il semble que parfois, ce soit plus le statut de toxicomane qui soit recherché que la drogue elle-même.

On note que la dépendance s'inscrit dans un contexte relationnel, familial ou social. On distingue schématiquement deux types de situations : Celles dans lesquelles le sujet " à son insu met en acte les fantasmes parentaux incestueux et réalise leurs désirs mortifères à son égard, et les situations où c'est lui qui agresse sa famille ou la société et en jouit ". (1)

L'objet de la dépendance est ce dont le sujet a besoin, non pour ses qualités (et qu'il pourrait alors remplacer par un autre) mais dont il a besoin en soi. Un objet dont le sujet parle peu, car il le mentalise mal. Ce qui renvoie à l'objet archaïque.

Il apparaît donc que ce n'est pas le produit qui engendre une dépendance psychique, mais le motif de son utilisation.

Les conduites addictives peuvent se comprendre comme la rencontre d'un produit, d'un sujet (une structure) et d'un moment, un contexte.

Introduction

L'alcoolisme peut aujourd'hui être considéré comme un véritable problème de santé publique dans le monde occidental.

Il existe de nombreuses définitions de l'alcoolisme, tout d'abord parce qu'il s'agit d'une conduite pathologique complexe, qui se rattache à l'histoire de chaque individu - au point que l'on pourrait parler " des " alcoolismes, ensuite parce que de nombreux chercheurs s'y sont intéressé et ont tenté de le définir.

L'alcoolisme est avant tout une addiction.

L'alcoolisme est un phénomène qui se déroule dans 3 champs différents :

• dans un champ biologique, puisque l'alcool est une molécule qui a dans le corps certains effets, à court, moyen et long terme.
• dans un champ psychologique, l'alcool étant un psychotrope, un produit qui modifie l'état de conscience du sujet.
• dans un champ social. Cette modification de la conscience de l'individu a une influence sur ses conduites, qui vont induire dans son champ social des réponses d'adaptation, qui, à leur tour peuvent entraîner la création d'un système stable, entretenant ce phénomène d'alcoolisme.

Est alcoolique celui qui a perdu sa liberté de consommation face à l'alcool. Le choix est radical : ivresse ou abstinence. Ce qui distingue l'alcoolique du buveur excessif, qui lui utilise l'alcool comme rituel d'intégration, comme anxiolytique ou désinhibiteur. Et qui surtout s'arrête quand il atteint sa " dose " efficace.

1. Le concept d'alcoolisme

L'alcoolique est " ivrogne " jusqu'à la fin du 19ème, subissant le jugement des ligues religieuses de tempérance, une forte réprobation bien-pensante.

En parallèle avec l'évolution de la médecine, on fait progressivement le lien entre la consommation excessive d'alcool et certaines maladies des buveurs. L'ivrogne devient un malade.

Un siècle plus tard, la loi s'attache à la qualification des alcooliques : prescription d'obligation de soins, visée de modération ou d'abstinence. L'alcoolisme qualifie les conduites délictueuses par excès d'alcool.

La dimension psychologique fait de l'alcoolisme un trouble psychiatrique. On en souligne le caractère compulsif et involontaire. " est alcoolique celui qui a perdu la liberté de s'abstenir d'alcool ".

La sociologie dénonce l'alcoolisme comme production de la société, effet culturel.

Les alcooliques créent eux-mêmes des associations de soutien, d'entraide dans un but d'abstinence complète. Les AA sont fondés aux Etats Unis en 1936. Des groupements s'organisent dans des entreprises privées ou publiques.

Toutes ces définitions, symptôme social, maladie, délit, toxicomanie, situent l'alcoolisme dans un grand flou conceptuel.

1. PSYCHOPATHOLOGIE

1. Un symptôme agi

La pathologie mentale se définit comme résultant de la nécessité d'utiliser les énergies psychiques au maintien de la cohérence menacée du psychisme. " parfois ces énergies sont en permanence employées à faire face à l'éclatement de la psyché sous la pression des angoisses psychotiques. La catastrophe psychique est dans ces cas là sans cesse imminente, comme le recours réitéré aux défenses archaïques peut le montrer. Or, la consommation immodérée d'alcool occupe effectivement quasiment toutes les énergies du sujet qui perd peu à peu la possibilité d'investir autre chose ". (3)

Le symptôme alcoolique consiste à ne plus s'empêcher de boire de l'alcool de manière excessive.

L'impossibilité de contrôler sa consommation d'alcool est un symptôme soit agi, soit réprimé. La question se pose de savoir pourquoi les alcooliques boivent sans frein, pourquoi ils ne peuvent préserver leurs autres investissements qu'en ne buvant plus une goutte d'alcool.

Tout en situant l'alcoolisme dans le cadre des addictions, on considèrera la singularité du recours à l'alcool. Ce sont les propriétés particulières de l'alcool qui permettront de faire des hypothèses sur les caractéristiques de la faille psychique qu'il est appelé à combler.

 

 

2. Présentation

 

a) La conformité

Certains patients alcooliques tendent à minimiser, banaliser leur état. De cette manière les patients cherchent à maintenir et préserver leur normalité. Les sujets qui s'alcoolisent en groupe se disent souvent " comme les autres ". Isolé, le patient se trouve stigmatisé. L'entrée dans un réseau de soins marque une séparation du corps social. Un discours banalisé, général vient remplacer un discours subjectif qui marquerait la différence.

" les autres " : " je ne bois pas plus que les autres "

Cette recherche de conformité est manifeste d'une angoisse de différenciation, perçue par le sujet comme très menaçante. Elle est également le signe d'une possibilité de thérapie de groupe.

 

b) Le déni de l'alcoolisme

Le déni est souvent lié à la recherche de conformité. Il s'agit d'un déni plus ou moins conscient de la réalité de l'alcoolisme et de ses conséquences.

L'alcool aurait l'effet psychique d'empêcher les alcooliques de se percevoir tels qu'ils sont. On parle " d'apsychognosie ". Ce phénomène fait partie de la sémiologie alcoolique.

 

Ce mécanisme de déni peut servir à permettre la poursuite de l'alcoolisation, ressentie comme impossible à modifier.

Le déni de l'alcoolisme peut également permettre d'éviter la honte, très présente chez les sujets alcooliques.

Le déni peut également s'apparenter à un déni magique, au sens où le sujet affirme sa maîtrise, une position de toute-puissance face à ce persécuteur qu'est l'alcool, ou à l'entourage qui le rejette.

Le déni alcoolique peut aussi s'apparenter à un déni psychotique, suite à l'incapacité de se représenter son image corporelle, et à s'inscrire dans une relation de cause à effet.

 

La banalisation et le déni de l'alcoolisme sont des éléments à prendre en compte. Il ne s'agit pas de contester les dires du patient. Il s'agit de défenses importantes, à respecter, défenses nécessaires face à une angoisse et un traumatisme toujours agissants.

 

c) L'alcool comme liquide

L'uniformité de l'alcool dans le discours et l'usage du sujet alcoolique le distingue de l'amateur d'alcools. On relève la pauvreté sémantique du consommateur d'alcool.

Les sujets alcooliques ne sont pas dans une démarche d'auto-érotisation secondaire comme les amateurs d'alcool. Le plaisir de boire n'existe pas pour les alcooliques qui sont soumis à un besoin contraignant.

On appelle " métonymie " " le procédé du langage qui consiste à faire l'économie d'un morceau de la chaîne logique syntagmatique, le contenant suffit pour le contenu, la partie pour le tout. Par exemple, " prendre un verre " est une métonymie qui économise la suite logique " un verre de… " On constate que la métonymie appauvrit le la pensée, un élément représentant le tout, alors que la métaphore l'enrichit par l'ouverture d'un nouveau champ sémantique ". (3)

L'emploi de " boisson " ou " d'alcool " à la place de ce qui est réellement pris est un processus d'ordre métonymique. Les patients ont naturellement cette formulation.

 

d) La personnalisation

L'alcool est souvent personnalisé dans le discours de l'alcoolique, et dans celui de certains abstinents. " l'alcool, c'est un ami qui vous veut du mal ". L'alcool joue alors un rôle pseudo-relationnel pour le buveur. Il est un tiers détesté par l'entourage, un rival pour le conjoint. L'alcool est alors " par projection un objet idéalisé, tout-puissant, qui mobilise des angoisses persécutrices et des défenses maniaques ". (3)

 

e) Le mélodrame

Dans sa forme, et suite au désir de banalisation, le discours alcoolique n'a rien de théâtral. La honte, très intense dans le sevrage, contribue à minimiser les évènements. La réalité vécue par l'alcoolique a souvent été très dramatique, parfois sordide. L'enfance peut être marquée par des sévices, abandons, abus sexuels…

Cet aspect violent du discours permet d'aborder le caractère traumatique de la psychopathologie des patients. Intéressant du fait de son lien à la répétition.

 

f) Les confusions

Le discours des patients alcooliques est marqué par une grande confusion. Confusion qui concerne les lieux, les circonstances, la temporalité, les personnes et les générations.

Le discours est ainsi désorganisé, s'en dégage une inquiétante étrangeté.

" - j'ai accouché à l'hôpital (pour dire où il est né).

- mon fils et moi, on avait dix-sept ans.

- C'est en rentrant à Rennes que je suis remonté à Paris.

- Ma fille, je l'ai toujours connue.

- J'ai été renversé par une voiture. C'est moi qui tenais le volant.

- A trois ans, mon père a été tué par une grue.

- On a divorcé à onze ans.

- A deux mois, je suis tombé de la table à langer dans un moment d'inattention.

- On a allongé ma mère sur une planche. Elle était complètement raide. "

(extraits d'anamnèse). (3)

 

Il y a glissement d'une personne à une autre, à un objet, d'un lieu à l'autre, sans différenciation.

Les soignants risquent d'être pris dans cette confusion, ou de suivre une tendance à rétablir une logique du discours.

Une caractéristique importante de la pathologie alcoolique est cette difficulté d'établir une séquence logique et temporelle, ces formations confusionnelles.

 

 

g) Le corps parlé

" On observe un imaginaire apparemment pauvre, alimenté par les mots du " corps soignant ", mais dans une fantasmagorie que l'insuffisance scolaire, parfois invoquée, n'explique pas ". (3)

Le corps paraît comme inhabité, sans sensation ou vécu subjectif. Il est représenté par un morceau, ou fait d'une juxtaposition d'éléments sans articulation. Un corps sans organe qui n'appartient pas à celui qui l'habite. La partie fait fonction du tout " moi, c'est les jambes ".

2. DEFINITION PSYCHANALYTIQUE

Michel MONJAUZE présente de l'alcoolisme la définition suivante : " le terme d'" alcoolique " désigne un type de personnalité marqué par une faille psychique précoce telle qu'elle entraîne à plus ou moins long terme la nécessité impérieuse et irrépressible de boire de l'alcool, ou la contrainte d'exercer vis-à-vis de la consommation d'alcool une exclusion radicale ". (3)

Le terme de " faille psychique précoce " met l'accent sur le fait que la conduite alcoolique est envisagée comme la conséquence visible et plus ou moins tardive d'une cause plus profonde.

Cette perspective psychodynamique est celle de la psychanalyse. La consommation d'alcool est considérée comme un signifiant.

La conduite alcoolique se manifeste plus ou moins tôt dans l'histoire du sujet. Nombre d'alcooliques ont commencé à boire très tôt.

 

La psychopathologie s'attache à la description des failles du fonctionnement psychique, et non à celle de la part préservée. La psychopathologie alcoolique concerne la part alcoolique du Soi. " La réalité clinique est plus nuancée. La pathologie en elle-même est plus ou moins accentuée d'un patient à l'autre. comme pour la sémiologie, aucun patient ne présente tous les traits pathologiques décrits et lorsqu'ils présentent certains traits, il sont leur manière propre de les exprimer. C'est pourquoi une psychopathologie générale des troubles alcooliques est intéressante à établir, afin de pouvoir ensuite dans la clinique faire un examen cohérent de la pathologie du patient et de ses zones préservées ". (3)

Le terme de " problématique alcoolique " désigne une organisation psychique spécifique.

1. Les grands traits

a) Les confusions

 

La confusion des genres n'est pas le simple fruit d'une insuffisance scolaire. " mes filles, ils sont nés tous les trois… ". On observe une confusion des identités sexuelles. Identités sexuelles qui sont perçues via des accessoires. Une femme parce qu'elle a des talons hauts, un homme parce qu'il porte un chapeau. Ces confusions relèvent d'une image corporelle sans différenciation et sans organisation signifiante.

 

Il en est de même pour la difficulté à se représenter la filiation.

Les cas d'inceste sont assez nombreux chez les alcooliques pour montrer la confusion des générations. Sont parfois mêlés trois niveaux de parenté : les noms de tante, père, mère, nourrice, sont parfois attribués dissociés de leur réelle fonction. Les alcooliques ont souvent été élevés par la même personne que l'un de leurs parents, qui prend alors une place de frère ou sœur. Les liens narcissiques supplantent les liens générationnels.

 

Les confusions peuvent s'expliquer par les effets de l'alcool. Alcool qui peut-être recherché pour brouiller et effacer ces limites et ces différences. Ces confusions seraient alors défensives par rapport à l'angoisse de différence et de séparation.

L'alcool peut également servir une régression plus profonde, jusqu'à une phase dans laquelle le Moi et le non-Moi sont indifférenciés.

L'alcool, de par son caractère paradoxal peut également être recherché pour brouiller le clivage de l'objet en bon et mauvais. " L'objet bon et mauvais à la fois s'opposerait à l'émergence du mauvais objet trop persécuteur et aux angoisses associées. La conséquence de cette défense, c'est qu'amour et haine vont rester confondus ". (3)

Il se peut aussi que l'alcoolisation active le fantasme de mauvais objet, permettant un état illusoire de toute-puissance haineuse sur l'objet attaqué. Inversement, l'alcool peut être appelé à restituer l'idéale bonté de l'objet.

On parle de mécanismes confusionnels dans le sens où il s'agit d'états psychiques transitoires, en perpétuelles transformation et coexistence.

Les partenaires des patients alcooliques sont alors entraînés dans le monde psychique de ce dernier.

 

Ces confusions primitives et la brièveté des états psychiques entraînent chez les alcooliques un malaise identitaire important. En effet, ils entravent le processus de séparation-individuation.

 

La défense la plus évidente est l'assimilation à un groupe de semblables. Lorsque l'alcoolisation trop importante entraîne l'exclusion du groupe social, les sujets se donnent eux-mêmes une identité de groupe. Dans la recherche d'un dénominateur commun, se fondent les différences individuelles. Etre alcoolique, ou ancien buveur constitue une identité sociale.

b) Faille de l'activité de représentation

 

On observe chez les alcooliques une difficulté importante à passer d'un endroit à un autre. Tout changement, tout passage provoque une grande angoisse. C'est l'entre-deux qui pose problème. Le futur proche est un vide sans anticipation possible.

 

" C'est l'activité de représentation qui assure la continuité de notre vie psychique. Quand nous quittons une personne, elle reste dans notre pensée. Nous pouvons nous remémorer le moment passé avec elle et nous représenter la prochaine rencontre. Quittant l'une, nous pouvons imaginer l'autre. même le jamais vu est anticipé par un scénario préliminaire. Ainsi passons-nous avec suffisamment d'aisance et de confiance d'une situation à une autre. Il faut croire que ce n'est pas le cas des alcooliques pour lesquels l'entre-deux est effrayant par son vide représentatif et affectif à la fois ". (3)

 

Cette difficulté de représentation peut générer une angoisse permanente et insupportable. L'effet anxiolytique de l'alcool par rapport à cette angoisse peut expliquer sa consommation répétée. On observe chez les sujets alcooliques un repli permanent sur un malaise diffus. Le ressenti est de l'ordre d'un mal-être psychique, une douleur lancinante, une peur sans objet.

Il existe vraisemblablement une angoisse de non-représentation, une angoisse du vide psychique.

 

Ce défaut de représentation appelle la nécessité de la réalité de l'objet pour les alcooliques.

 

L'espace :

Les alcooliques ont une grande difficulté de se représenter et de construire la troisième dimension. Si le plan est accessible, la construction en volume ne l'est pas.

Le test projectif du Rorschach " montre que les alcooliques sont sans cesse occupés à tenter d'organiser l'espace, ils s'obstinent à décrire des directions contradictoires, des relations spatiales absurdes. C'est un espace en transformation qui n'a ni structure ni stabilité ". (3)

 

Le temps :

On observe également une difficulté de la séquence logique et temporelle chez les sujets alcooliques. La temporalité est réduite à un télescopage. Le vécu " minute par minute " évite l'angoisse de ne pouvoir se représenter de succession temporelle.

Pour les patients alcooliques, le temps s'inscrit avec la répétition régulière d'un événement identique, l'alcoolisation à heure fixe, et parfois consultations à heures régulières.

" l'objet réel a une fonction importante de rassurement pour les alcooliques, par la possibilité de le retrouver toujours le même. Aussi le cadre est-il plus important à préserver que les personnes, observation intéressante pour la continuité de la prise en charge ". (3)

 

Les ruptures de la chaîne associative, les articulations aberrantes proviennent des failles représentatives, de la désorganisation de l'espace et du temps. Elles sont compensées par une fantaisie métaphorique parfois surprenante. " c'est la force des écrivains alcooliques, des chanteurs compositeurs ou des acteurs aussi pleins d'alcool que d'esprit. Ces défenses sont assez efficaces pour assurer des périodes de sobriété, puisque ceux qui les ont développées ne prennent pas une identité d'alcooliques. Même s'ils font des séjours en institutions de soins, ils restent " écrivain ", " acteur " ou " chanteur ". Dans ce cas, la part alcoolique du Soi a trouvé une expression intégrée à la personnalité, alors que l'identité d'alcoolique fait disparaître les composantes identitaires de la part adaptative ". (3)

 

La honte fondamentale :

 

On décrit l'alcoolisme comme une maladie de la honte, non de la culpabilité. La culpabilité met en jeu la responsabilité relationnelle, alors que la honte résulte de la mise à découvert d'un stigmate au regard des autres. Ce qui fait honte, c'est ce qui s'échappe de nous malgré nous, et qui est vu par l'autre, parfois avant qu'on en prenne conscience.

La honte chez l'alcoolique peut s'expliquer par le regard d'autrui ou/et celui de la part saine de la personnalité sur la part alcoolique. " ce qui fait honte, vraisemblablement, c'est l'animalité du processus régressif alcoolique et l'impuissance du sujet à l'endiguer ".

 

 

c) L'image du corps

 

Un corps sans organe :

Certains auteurs évoquent le corps des alcooliques comme présentant des " zones muettes non symbolisées ", sans représentation psychique. Il y a vide de signification.

On peut penser que, faute de toucher approprié par l'entourage, faute de nomination, les sensations sont restées diffuses, sans différenciation ou nuance. L'érotisation du corps et par conséquent son appropriation, n'auraient pas eu lieu. Certains patients présentent un corps comme anesthésié, inerte. Le corps est sans appartenance. Cette inertie corporelle fait penser à d'éventuelles négligences voire sévices corporels.

 

L'enveloppe :

Les patients alcooliques se décrivent comme des " écorchés vifs ".

" la fragilité de leur enveloppe psychique se lit chez certains dans leur porosité par rapport à l'environnement, recherche du semblable, dissolution dans le commun, le banal, le " comme tout le monde ". Leurs identifications sont adhésives ou imitatives. Dans les contacts, l'ébriété fait disparaître ou distend l'enveloppe, la proximité efface les frontières avec le voisin ". (3)

 

 

d) Spécificité de la problématique alcoolique

 

La psychopathologie alcoolique se caractérise par des failles psychiques concernant le tout début du développement psychique. L'origine est précoce, mais l'apparition de la conduite alcoolique peut être relativement tardive.

 

Le symptôme alcoolique est au centre de la problématique. Il est une réponse défensive aux angoisses.

 

On en relève 8 caractéristiques principales :

1. C'est un symptôme qui ne s'inscrit pas dans le symbolique. Il est asignifiant et non verbal.
2. Il s'agit d'un geste. L'agir est la seule expression du symptôme. Le sujet avale de l'alcool dans une compulsion automatique. Ce qui ôte au langage sa fonction signifiante et expulse la pensée de l'espace psychique.
3. L'alcool consommé excessivement est un puissant anxiolytique. La place de l'angoisse est ainsi très marquée, irrépressible.
4. Un manque psychologique reçoit une réponse physiologique, l'alcool. Il y a confusion entre le psychique et le corporel.
5. L'alcool vise à effacer les différences de sexe, de génération, comme les espaces entre les moments, les lieux, les entre-deux de manière générale. L'alcool permet d'agresser la différence lorsqu'elle est perçue.
6. L'alcoolisation conduit la plupart du temps au repli du sujet alcoolique, à son exclusion de la société, de l'entourage.
7. Le symptôme est caractérisé par la répétition, ce qui laisse penser à une dimension traumatique sous-jacente.
8. Le symptôme peut prendre une forme inversée dans l'abstinence. Ne plus boire d'alcool pour éviter d'un boire excessivement.

 

Le recours à l'agir, l'inhibition de la pensée, l'indifférenciation, le repli, évoquent un symptôme qui s'inscrit dans le fonctionnement psychique précoce, pré-verbal. On s'attache alors à l'historique du symptôme alcoolique. Le symptôme alcoolique s'installe lorsque l'alcool est disponible et répond à l'état psychique en souffrance du sujet. Il y a réunion de circonstances déclenchantes, mise à disposition de l'alcool. On confond souvent les circonstances déclenchantes et la cause initiale. " la faille psychique est préverbale mais son traitement défensif ne peut se mettre en place que lorsque l'alcool a trouvé sa place dans l'économie psychique ". (Mijolla et Shentoub. 1973.)

 

 

2. Psychogénèse

 

Le recours impérieux à l'alcool a une explication psychanalytique qui vaut pour toutes les addictions : un objet réel prend une charge fantasmatique considérable. La drogue est investie de toutes les attentes et de tous les pouvoirs que le nourrisson aurait dû attribuer à l'objet maternel et à lui seul. En même temps, l'objet-drogue n'a pas de représentation psychique et doit être perpétuellement présent.

 

La psychopathologie peut expliquer comment cela dysfonctionne. Mais elle ne dit pas pourquoi lors du développement ces distorsions-là se sont mises en jeu.

Pour ce qui est de savoir comment la part alcoolique du Soi s'est formée, et pourquoi l'alcool, la psychogénèse peut présenter certaines hypothèses.

 

 

La psychogénèse est l'ensemble des hypothèses qui décrivent les conditions du développement infantile ayant entraîné le dysfonctionnement psychique. On a déjà évoqué le caractère archaïque de la pathologie alcoolique. C'est ce qui explique le caractère inaccessible de l'alcoolisme quand on a renoncé aux explications superficielles. Le symptôme dans son aspect répétitif, met en avant la nature traumatique de la faille sous-jacente.

On suppose que la faille psychique provoquée par le traumatisme a empêché l'acquisition d'une fonction de représentation efficiente. Et ce, soit par défaut fondamental, soit suite à une distorsion survenue après son établissement.

 

La psychogénèse de l'alcoolisme ne sera pas ici plus approfondie.

1. Le point sur le produit

Quelques notions :

Les boissons alcooliques sont celles qui contiennent par nature de l'éthanol ou alcool éthylique. C2H5OH.

Les boissons alcoolisées sont initialement sans alcool, ce dernier y a été rajouté.

Les boissons fermentées (vin, cidre, bière, hydromel) sont obtenues directement par la fermentation de fruits ou de jus sucrés naturels.

Les boissons distillées (eaux de vie, spiritueux) sont obtenues par distillation d'une boisson fermentée, c'est-à-dire vaporisation puis condensation.

L'alcool ingéré est absorbé en partie au niveau de l'estomac. L'absorption se fait essentiellement au niveau de l'intestin grêle. L'alcool passe alors dans le sang, et se diffuse très facilement. Transporté par le sang, il traverse le foie et gagne le cœur. Via la grande circulation sanguine, il y a passage dans tous les organes. L'alcool retourne ensuite au foie où il subit un important catabolisme.

L'ivresse alcoolique typique passe par une première phase d'excitation psychomotrice simple. Le sujet ressent l'impression d'une facilité relationnelle et intellectuelle, expansivité accrue. Il y a perte du contrôle supérieur et libération des tendances instinctives.

Dans une seconde phase on observe une incoordination et une instabilité avec des pensées embrouillées, une perte de l'auto-critique, une parole bredouillante, des troubles de l'attention, des désordres végétatifs, nausées, vomissements…

L'ivresse peut en rester là, ou évoluer vers une troisième phase, phase de coma avec hypotonie, diminution des réflexes, mydriase, vomissements, relâchement sphinctérien. Le sujet est " ivre mort ".

Ce coma peut comporter des accidents d'hypoglycémie grave, d'insuffisance respiratoire…

On décrit des ivresses pathologiques ou atypiques (quoiqu'on puisse considérer toute ivresse comme pathologique). Il s'agit d'ivresse hallucinatoires, délirantes, maniaques ou dépressives. Elles présentent un danger important, risque de suicide, ou d'hétéro-agressivité jusqu'à l'homicide.

L'alcool comme psychotrope

Si l'alcoolique a recours à l'alcool, c'est pour ses vertus anxiolytiques. La dépendance à l'alcool est toujours le signe d'un mal-être, on ne boit pas excessivement par hasard.

L'alcool est effectivement doué de diverses propriétés :

Il abolit la timidité et facilité la communication, réduit les tensions internes et calme l'anxiété. Il soulage la douleur morale, et occulte la dépression, lève les inhibitions et permet le passage à l'acte, le plus souvent des actes agressifs, impulsifs, violents, voire délictueux. Il y a facilitation des transgressions et des interdits. On dit que le Surmoi est " soluble dans l'alcool ".

 

L'alcool donne une impression de facilitation de l'acte créateur artistique ou littéraire. Il a ainsi souvent été représenté dans le monde intellectuel comme un stimulant de la création. C'est oublier que l'alcool n'est qu'un symptôme associé au même titre que le travail de création pour combler la dépression existentielle de certains artistes.

La sexualité

Du point de vue endocrinien, l'alcool a une action néfaste sur les gonades, et chez les hommes alcooliques, l'évolution se fait vers l'impuissance, impuissance souvent tardive.

Le mythe de l'alcool stimulant sexuel procède de son action psychopharmacologique en alcoolisation aiguë où il lève les inhibitions et favorise le passage à l'acte. Objectivement, l'action de l'alcool est négative sur la sexualité.

 

Une composante homosexuelle a souvent été mise en avant chez les sujets alcooliques. Pour d'autres auteurs, il s'agirait plutôt d'une importance donnée au groupe réconfortant des semblables.

 

Le sevrage peut parfois entraîner un syndrome dépressif, avec perte transitoire de libido. Point sur lequel il est important d'informer le sujet et son conjoint pour éviter une déception lors d'une sortie de l'alcool.

2. Le paradoxe alcoolique

" l'alcool, anxiolytique puissant, est aussi un agent anxiogène, puisqu'il majeure les angoisses persécutives. Son caractère destructeur devient de plus en plus manifeste, sans pour autant qu'il perde son caractère salvateur. L'alcool est paradoxal. C'est pourquoi les alcooliques entrant dans le circuit de soins cherchent à conserver leur alcoolisation et à rompre avec elle ". (3)

Ce caractère paradoxal filtre dans le discours des patients.

" ma femme me quitte parce que je bois, mais je bois parce qu'elle me quitte ".

La même chose se retrouve concernant la sphère professionnelle. Des études montrent que les alcooliques qui travaillent boivent moins que les autres. Mais travaillent-ils parce qu'ils boivent moins, ou boivent-ils moins parce qu'ils travaillent ?

De même socialement : l'alcoolisme est une maladie sociale, mais l'individu alcoolique est exclu de la société. La société encourage la consommation d'alcool et interdit l'alcoolisme. la justice rend l'alcoolique responsable, mais l'oblige à des soins psychiatriques.

" on pourrait dire schématiquement que la société française tend à protéger les alcooliques, surtout les hommes, par la valeur culturelle qu'elle accorde à l'alcoolisation virile. Ils font partie du monde des buveurs. L'alcoolique est d'abord engagé à boire, on se moque de lui s'il refuse. Ensuite on le montre du doigt s'il ne peut pas se modérer. Cette ambiguïté se retrouve encore davantage dans l'entreprise ou l'institution qui emploie l'alcoolique : l'alcoolisme, au sens médical de lésion entraînée par l'alcool, sera pris en charge, mais la dépendance psychique sera considérée comme une faute professionnelle. La justice a la même double face : l'alcoolique est reconnu comme responsable de ses actes, mais il doit se soumettre à des soins psychiatriques comme un malade mental. La société finit par reconnaître que l'alcoolique ne peut boire modérément et lui demande donc l'abstinence, lui offrant accès aux groupe d'abstinents, nouvelle possibilité d'insertion. si l'alcoolisation catastrophique continue, l'appartenance au groupe social des exclus attend les alcooliques irréductibles. Un très grand nombre de clochards sont des alcooliques qui échappent ainsi à la maladie mentale pour avoir un certain " statut " social, de plus en plus évident de nos jours ". (3)

La pathologie alcoolique étant paradoxale, le paradoxe infiltre tout ce qui la touche.

La demande de soins est elle aussi paradoxale, puisque le patient sait que l'alcool tue, mais il sent que sans l'alcool, il ne peut pas vivre.

L'ensemble verre-alcool est une représentation paradoxale de présence/absence : l'alcool disparaît sans cesse, le verre est toujours présent.

Le recours répété à l'alcool montre l'échec de la représentation fantasmatique à la fois du manque et de l'objet qui comble ce manque. L'alcool n'est pas un objet fantasmatique, il est objet réel, objet de perception. Son absence provoque une angoisse insurmontable.

La théorie psychanalytique présente le fantasme comme naissant de l'écart entre le besoin (le lait) et le désir (sein maternel). De la frustration, due à l'absence de l'objet réel, naît la pensée, représentation fantasmatique de l'objet. L'alcool, lui, semble faire coller le besoin et le fantasme. Les effets physiologiques de l'alcool viennent soulager une souffrance psychologique. Dans un profond malaise, se confondent psyché et soma.

" la réalité de l'objet est très fortement imprégnée du fantasme que cet objet est le seul à pouvoir répondre au manque psychique. Mais l'objet n'a pas de représentation psychique pour autant ". (3)

Le fait que l'alcool ne puisse être représenté en son absence, et son surinvestissement fantasmatique expliquent la nécessité d'une constante consommation.

L'alcoolisme est donc étroitement lié à la faille de l'activité de représentation.

On remarque également que cette notion est valable pour tout type d'objet-drogue. La spécificité de chaque addiction est liée aux modalités d'usage, et aux effets spécifiques de chaque toxique.

" tout recours à un remède physiologique pour répondre à une souffrance psychique relève de la confusion besoin/fantasme et d'une pathologie de la représentation, quel que soit le toxique choisi ". (3)

La spécificité du remède, l'alcool, son mode d'absorption et ses propriétés, répond à la spécificité de la faille psychique qu'il est appelé à colmater.

Il s'agit ici de faire d'autres propositions de lecture du trouble alcoolique. Ces points de vue ne sont pas exclusifs, mais complémentaires.

L'étiologie de l'alcoolisme est multifactorielle. La réalité clinique est complexe.

1.Point de vue sociologique

Selon les époques et les civilisations, l'alcool a représenté certaines valeurs. Il y a eu des cultures répressives et des cultures permissives à l'égard de l'alcool (sociétés viticoles occidentales, notamment la France). Dans les cultures permissives, l'alcool est vécu de manière mythique, avec un stéréotype positif de l'alcool ; ce qui donne un statut valorisant au consommateur, un stéréotype négatif et faible à l'égard de l'alcoolique, qui sera progressivement rejeté comme déviant.

La fonction de communication de l'alcool est majeure, surtout au sein des sociétés occidentales.

L'alcoolisation fait partie, notamment en France, d'un code de politesse, contraignant pour l'abstinent, et d'un rite social global : relations familiales, amicales, professionnelles... Une forme de communication " institutionnalisée " avec le bistrot, l'apéritif élevés au rang de rite social. Pour signe, " l'arrosage " de toute promotion, réussite, départ...

Le code de politesse fait obligation de l'alcool, qui prend alors fonction de " lubrifiant social ".

L'alcool a un rôle d'intronisation aux rituels sociologiques de la fête. Il apparaît comme un facteur nécessaire de la convivialité, et donc de l'intégration sociale. Ceci dans le double aspect de l'accession à une identité sociale, et pour l'homme à une certaine reconnaissance sociale de l'identité virile.

L'alcool dans le rôle d'initiation au statut d'homme et d'adulte.

On relève l'association symbolique travail-puissance sociale-virilité-alcool. Ce mythe de virilité peut expliquer en partie la forte réprobation liée à l'alcoolisation féminine.

" l'alcool favorise l'intégration en milieu professionnel et à son prolongement sociologique, le café, dans une complicité virile où certains ont voulu voir une note d'homosexualité ". (4)

On assiste au passage de l'alcool-signifiant, liquide sacré, à l'alcool-signifié, générateur de virilité et symbole de la richesse, de l'esprit, du sang pour le vin rouge. Les facteurs religieux comptent pour partie dans cette mythologie. L'alcool dans sa fonction liturgique, ou à l'opposée, l'ivrogne en proie à la réprobation de la morale.

Le prestige du vin. En référence à Roland Barthes. " Mythologies ".

" le vin est senti par la nature française comme un bien qui lui est propre... Savoir boire est une technique nationale qui sert à qualifier le français ".

Un mythe qui propose une vision réduite aux seules propriétés gastronomiques et psychotropes du vin, dans la méconnaissance du caractère aliénant du vin.

Il semble cependant, quelle que soit la place du facteur culturel, quel que soit le degré de prévention, l'attitude sociale, qu'il y aura toujours des individus pour s'alcooliser sans retenue. " quelques sociétés ne distinguent pas les alcooliques des buveurs, il n'empêche que certains se détruisent avec l'alcool. D'autres cultures interdisent l'alcool, pourtant on y trouve des alcooliques. Vraisemblablement, on découvrira une prédisposition génétique, mais tout aussi vraisemblablement le gêne prédisposant ne sera pas actif chez tous ". (3)

L'alcoolisme comme maladie sociale est décrite dans la perspective d'une inscription du sujet dans la civilisation au sens où l'a définie Freud : le sacrifice systématique de la libido, son détournement par les manifestations sociales. Conception de l'alcoolisation selon laquelle la libre satisfaction des besoins instinctifs de l'homme est incompatible avec la société civilisée. Renonciation et report de la satisfaction sont les conditions mêmes du progrès.

La civilisation substitue en l'homme le principe de réalité (soumission) au principe de plaisir. La culture est érigée sur le renoncement pulsionnel. Ainsi la société est à la fois société répressive et société de consommation. En échange de la liberté, elle apporte la consommation, expression substitutive et trompeuse de la contrainte sociale et de la réglementation du plaisir. En échange du don par l'individu de son énergie créatrice à la production de marchandises, la société lui offre un secteur restreint de plaisir hors du temps de travail, sous une forme qui ne peut être qu'une marchandise. Le refuge dans l'alcool est alors perçu comme tentative de retrouver la source instinctuelle du plaisir, et comme transgression du contrat social.

L'alcoolisme apparaît donc dans le sens freudien comme un symptôme du malaise dans la civilisation.

On relève toutefois que l'angoisse fondamentale existentielle est propre à l'homme de tout temps, et qu'elle ne découle pas nécessairement d'un statut économique particulier.

" la vie telle qu'elle nous est imposée est trop dure pour nous, elle nous apporte trop de douleurs, de déception, de tâches insolubles. Pour la supporter, nous ne pouvons pas nous passer de remèdes sédatifs. Ces remèdes, il en est de trois sortes : de puissantes diversions qui nous permettent de faire peu de cas de notre misère, des satisfactions substitutives qui la diminuent, des stupéfiants qui nous y rendent insensibles " (Freud " Malaise dans la culture).

2. Aspect systémique : conjugal et familial

L'implication de la famille dans le processus alcoolique constitue un trait spécifique de cette pathologie. L'environnement familial joue un rôle important dans les habitudes de consommation d'alcool.

Les approches familiales et systémiques ont montré le rôle que jouaient la famille et le conjoint dans l'alcoolisme. Le comportement alcoolique n'est donc plus uniquement pensé comme une pathologie individuelle, en termes intrapsychiques, mais également comme un problème d'interaction au sein du groupe. Ainsi, il n'existe pas d'alcoolique indépendamment du système de relations dans lequel il vit/a vécu.

L'alcoolisme peut être pensé comme une " maladie de système ".

De nombreux auteurs ont élaboré des théories autour du thème " alcoolisme et famille ".

L'utilisation d'alcool aurait ainsi des conséquences adaptatives : dans un premier temps, le sujet et son environnement fonctionnent mieux du fait de l'utilisation d'alcool. Ces conséquences positives ont un effet de renforcement, et maintiennent l'alcoolisation.

Les familles comprenant un ou plusieurs membres alcooliques atteindraient un niveau d'équilibre, et par des mécanismes intra-familiaux, tenteraient de maintenir cet équilibre. Par conséquent, tout effort de l'un des membres du groupe pour modifier son rôle habituel menacerait l'homéostasie familiale et provoquerait des efforts renouvelés pour maintenir le statu quo. C'est-à-dire qu'aux efforts réalisés par l'alcoolique pour se sortir de sa dépendance s'oppose la force de la famille.

L'abus d'alcool assure des fonctions adaptatives qui se renforcent et confortent dans l'habitude de boire.

Il apparaît ainsi fondamental de tenir compte des différents niveaux de fonctionnement du couple, des familles d'origine, ainsi que des processus psychiques, pour mettre en place une thérapeutique cohérente.

Il s'agit de prendre en compte les facteurs de maintien de l'alcoolisme, la fonction que remplit l'alcool.

Un modèle de compréhension : le concept d'autonomisation.

Ce modèle permet d'ordonner les différents types d'alcoolismes suivant la temporalité du recours à l'alcool : antérieur ou postérieur à la prise d'autonomie du sujet par rapport à sa famille d'origine. Cela permet également de distinguer différentes constellations d'organisation familiales.

L'autonomie se comprend ici dans le sens de la génération et l'affirmation de sa propre identité. Etre autonome, c'est se prendre soi-même en charge, être capable de gérer sa vie, assurer son identité et sa continuité, maintenir ses limites et affirmer sa différence.

Le moment du passage de l'âge adolescent à l'âge adulte est particulier. C'est une zone de turbulences, au cours de laquelle l'apparition de pathologies signe la difficulté ou l'incapacité à passer le cap.

Le modèle de Stierling propose une compréhension systémique et analytique de l'alcoolisme.

Il distingue 3 conditions à la définition de l'autonomie :

Le travail :

L'exercice d'un travail rémunéré assure l'indépendance financière, sans laquelle on ne peut parler d'indépendance véritable. Le métier est également le signe d'une intégration sociale réussie, il témoigne d'une capacité relationnelle.

L'amour :

La fin de l'adolescence est marquée par un changement des investissements affectifs du sujet. Alors que ses parents représentaient pour lui l'investissement majeur, il transfère celui-ci sur l'extérieur et choisit des objets substitutifs parmi ses pairs. Le choix du conjoint détermine ensuite l'instauration du groupe social relationnel.

Une situation d'échec peut favoriser l'émergence de pathologies, de risques de dépendance affective inadéquate aux parents.

La distance :

Il s'agit ici de la nécessité d'une distance par rapport aux lieux de vie de la famille d'origine. L'éloignement est variable : un changement d'étage, de rue, de quartier, de ville, de pays voire de continent. Cette distance est en lien avec la différenciation de soi : recours à des mécanismes internes ou/et à un éloignement physique.

Accomplir ces 3 tâches constitue un véritable travail psychique. S'y ajoute la croyance des parents en la capacité de leurs enfants à se réaliser et à s'autonomiser. Les drogues sont une alternative pour échapper au dilemme de quitter la famille et de nouer des relations sociales.

Ce concept d'autonomie est difficile à évaluer. On observe plus facilement le manque d'autonomie, ici, la dépendance.

De là, on distingue 3 types d'alcoolismes :

Le type 1 : alcoolisme précoce ou pseudo-toxicomaniaque

Il précède et inhibe l'autonomisation. C'est la relation oedipienne à la mère qui est ici mise en avant. Le recours abusif à l'alcool permet de perpétuer le lien, de méconnaître la dépendance affective en désignant l'alcool de façon objective.

L'alcool est utilisé de manière massive et discontinue. Consommation qui s'accompagne de comportements violents et délinquants, et d'épisodes de perte de conscience. Ce type de consommation vise à la " défonce ", de manière analogique à la prise d'héroïne, d'où la qualification " d'équivalent toxicomaniaque " de ce type d'alcoolisation.

Le jeune sujet reste alors bloqué dans sa famille d'origine dont il dépend, financièrement et affectivement. La problématique se joue dans la verticalité, entre la famille et le sujet, incapable de nouer des liens avec ses pairs et de s'intégrer au monde du travail.

Dans une perspective thérapeutique, il s'agit pour le thérapeute de remettre en mouvement le mécanisme bloqué de l'autonomisation, en délimitant nettement les niveaux générationnels.

 

Le type 2 : l'alcoolisme conjugué

Ou alcoolisme banal de l'âge adulte. Il se développe plus ou moins lentement après l'autonomisation.

Il s'agit de l'alcoolisation la plus fréquemment rencontrée : l'individu est éduqué, apte à effectuer un travail qui lui assure des moyens de subsistance et une insertion sociale, il a noué une relation affective stable et a construit une famille. Confronté à un problème (somatique ou psychique, professionnel ou personnel) le sujet a recours à l'alcoolisation comme auto médication de son angoisse, de sa dépression ou de son ennui.

C'est parce que dans un premier temps l'alcool est relativement efficace et avantageux pour la résolution d'une problématique particulière que le recours à l'alcool se perpétue. La tolérance à l'alcool et les problèmes restés sans solution obligent le sujet à augmenter sa consommation. Dans un second temps, les bénéfices cessent (conjugaison des effets favorables et défavorables de l'alcool). Dans la 3ème phase, les performances personnelles et professionnelles diminuent rapidement. Les conséquences négatives de l'alcoolisme sont multiples : somnolences diurnes, accidents de voiture, troubles gastro-intestinaux, difficultés conjugales, problèmes financiers...

Le concept de coalcoolisme :

C'est à ce stade de l'alcoolisme que seule l'intervention d'un coalcoolique auprès de l'alcoolique permet de poursuivre telle quelle l'alcoolisation, tout en minimisant ses conséquences négatives. L'activité coalcoolique et le recours à l'alcoolisation suivent le même but : assurer le statu quo, l'homéostasie du système familial.

Plus la réaction de l'entourage à l'abus de boisson est rapide et cohérente, moins on a de chance de voir s'installer une situation chronique et difficilement réversible.

Par sa trop grande tolérance, le coalcoolique permet et favorise le développement de l'alcoolisation de celui qu'il protège. Le coalcoolique fait tout pour éviter une dégradation matérielle et sociale de sa famille, éviter le scandale, cacher à l'entourage ce qu'il considère comme une honte et un échec. Le coalcoolique se présente alors comme une victime du comportement de l'alcoolique, comme celui ou celle qui s'est sacrifié(e) pour que tout continue comme avant.

 

On peut définir plusieurs figures types (nécessairement schématiques) de coalcooliques :

 

• Le connaisseur ès alcoolique : le coalcoolique a lui-même dans sa famille d'origine un ou plusieurs alcooliques, au contact desquels il a acquis une expérience avant le mariage. Ce sujet possède déjà un mode de réaction déterminé par son expérience. Le coalcoolique balance entre la banalisation d'une consommation excessive, considérée comme normale ou inéluctable, et un rejet absolu de toute forme de consommation alcoolisée. Dans certains cas, cet interdit peut être entendu comme une invitation déguisée à la transgression, et comme une façon de positionner d'emblée l'alcool comme régulateur des rapports de force dans le couple.
• le conjoint dominateur : une épouse autoritaire et dominatrice. Assez forte pour tout prendre en main, elle s'appuie sur une image maternelle puissante, dans la valorisation extrême du rôle maternel. La relation à sa propre mère reste idéalisée, parfois prépondérante à la relation conjugale.
• le mariage dans la sollicitude : d'autres femmes d'alcooliques investissent tout particulièrement la fonction d'aide et de maternage, elles ne sont épouses que dans la sollicitude. Elles ont épousé un homme déjà alcoolique, dans l'espoir de l'aider à surmonter cette faiblesse, par leur présence, et leur affection. Elles sont davantage mères que femmes, et le désir d'un homme les effraie. Un homme qui boit n'est alors qu'un enfant de plus.
• le mariage de la dernière chance : le sujet coalcoolique a souffert précédemment d'un deuil, d'une rupture brutale ou mal acceptée. Le mari alcoolique apparaît comme un objet de remplacement.

 

Le type 3 : l'alcoolisme désinséré

Il correspond à une mauvaise évolution de l'alcoolisme de type 2. Le sujet, après s'être autonomisé, s'est alcoolisé. Le processus de coalcoolisme a permis une maturation complète de l'alcoolisme jusqu'à un point insupportable pour le conjoint comme pour le milieu professionnel. Le sujet alcoolique a perdu ce qu'il avait mis en place, l'amour, le travail, et dans un mouvement régressif, recherche aide et protection auprès de sa famille d'origine (ou organismes sociaux). Le patient désinséré refait en sens inverse le chemin parcouru de l'adolescence vers le statut d'adulte. Il régresse vers un statut adolescent où il se retrouve en situation de dépendance.

A ce stade, l'alcool a envahit toute la vie du sujet. Les capacités psychiques de résistance aux frustrations diminuent fortement. L'ébriété est continue, sans limitation, et s'accompagne d'une perte des repères qui balisaient la vie : heures de lever et de coucher se chevauchent, abandon des relations sociales autres que débit de boisson, négligence des soins corporels et de l'alimentation.

Seul une intervention venant de l'extérieur pourra initier un changement : décompensation somatique de l'un des membres du couple, accident domestique, violence qui déclenche l'intervention des voisins... L'évolution ultime du type 3 peut conduire à la clochardisation, d'autant plus rapidement qu'une pathologie sous-jacente est présente (psychose). Des leviers thérapeutiques plus importants doivent alors être mobilisés (séjours hospitaliers, centres de réinsertion...).

1. L'institution de soins comme tiers pseudo-organisateur

Les failles psychiques précédemment évoquées renvoient à une perturbation du développement précoce, perturbant les acquisitions ultérieures. L'amour et la haine restent confondues, à cause de l'ambiguïté de l'objet partiel, les différenciations de genre et de sexe sont précaires, comme les identifications.

La triangulation oedipienne est perçue mais évitée comme une perturbation insupportable. L'Œdipe entraîne une régression aux angoisses primitives, et donc, à l'alcoolisation.

La relation à la loi est semblable à la relation à l'alcool. Le sujet l'approche et la fuit tout à la fois dans la consommation excessive.

" il est cependant un tiers qui vient donner une certaine organisation aux alcooliques en remplacement d'une loi symbolique, c'est le tiers institutionnel ". (3)

L'hôpital peut parfois être pour ces patients un " cocon ", une enveloppe protectrice. L'institution peut prendre une fonction contenante et pseudo-organisatrice.

2. Circonstances de consultation

La rencontre avec le monde médical se fait souvent dans l'urgence.

Le patient peut venir seul, motivé par un sursaut de sa part saine adaptative, déterminée à le sortir de l'alcool. La demande est celle de " l'amputation " de la part alcoolique du soi. Il y a clivage radical entre une bonne et une mauvaise part de soi.

Le sujet peut également être acculé à la consultation par la pression de l'entourage. Le demandeur change, mais la demande est la même. C'est de l'alcoolique qu'il faut amputer le corps familial. Le clivage est radical entre le bon-familial et le mauvais-alcoolique. Se pose alors la question de la motivation personnelle.

Une intervention extérieure, policière, peut également réaliser la séparation de l'alcoolique et du corps social.

La demande se situe souvent, comme le symptôme, dans l'agir : " faites quelque chose ! ".

Le but poursuivi par le corps médical, les soignants est la survie du patient et sa réinsertion. L'alcoolique sait que l'abstinence lui est demandée. Mais lui-même n'est pas toujours au fait de sa propre demande ou de ses propres possibilités. La demande du soignant peut donc introduire une certaine dissymétrie. Le patient est tiraillé entre la nécessité de maintenir son symptôme et l'appel à l'amputation d'une part de lui-même.

3. L'interaction patient-alcool

Il s'agit d'en distinguer les composantes.

La sémiologie du patient alcoolique varie en fonction de la place qu'occupe l'alcool, et les maladies alcooliques.

L'alcool engendre des effets autres que psychologiques, même si on ne perçoit pas d'atteinte somatique. L'alcool a toujours des effets physiologiques. Chez le sujet alcoolique lui-même, les aspects psychologiques et physiologiques sont indifférenciés.

Certains patients apparaissent comme préservés d'atteinte somatique. Ils semblent échapper à la maladie somatique. D'autres seront atteints très jeunes d'une maladie liée à la consommation d'alcool.

4. La psychothérapie

Le but de toute psychothérapie est de permettre au patient d'arriver à contenir sa pathologie et d'en assurer la gestion. Le psychothérapeute tient un rôle de contenant provisoire. Il ouvre un espace potentiel dans lequel le patient va pouvoir se penser, se recréer.

La première question qui se pose du projet thérapeutique. Le projet du sujet alcoolique.

Lorsque l'entrée en institution s'est faite par la contrainte de l'entourage ou dans l'urgence, le projet peut être par exemple d'établir une alliance pour que le sujet se représente de lui-même.

La prise en charge doit permettre que l'institution devienne pour le sujet un lieu de réorganisation.

Les approches pathologiques et psychanalytiques expliquent que le symptôme alcoolique ne peut que se transformer et non pas disparaître. On peut se demander s'il est possible de modifier en profondeur la problématique alcoolique. Il faudrait que les angoisses archaïques et le statut de l'objet-alcool se modifient suffisamment pour que l'alcool perde sa place indispensable.

La plupart du temps, la modération de la consommation apparaît comme un leurre. L'impossibilité à boire modérément est résolue par le fait de ne plus boire du tout. Ce qui constitue la modalité inverse du symptôme.

Le sujet vit une crise profonde concernant sa situation, sa demande de soins. Crise entre la nécessité de se sevrer de l'alcool, la difficulté à être abstinent, et le besoin impérieux de boire.

Cette crise ne se résout pas avec la prescription d'abstinent. La sortie de cette crise est d'autant plus longue à venir que le sujet ne peut anticiper les bénéfices de l'abstinence, relation de cause à effet qui lui échappe.

Les rechutes sont nécessaires au processus, et peuvent être bénéfiques si le patient est déculpabilisé. Elles sont des expériences inévitables, non une mise en échec, ce que doit également accepter le soignant.

La honte, intense, est un élément qui vient compliquer la situation. La demande d'alcool est devenue un automatisme. La non-maîtrise de soi sous le regard d'autrui génère une souffrance et une honte importantes. Le patient ne peut maîtriser son agir alcoolique. Il se heurte alors au clivage entre le discours de la consultation et l'automatisme alcoolique.

Ce n'est que par la répétition des rencontres que la substitution de l'abstinence à l'alcoolisation pourra se faire.

" Si l'abstinence s'inscrit et peut se maintenir afin de sauver la vie et l'insertion du patient, c'est par la rigidité de l'incorporation du rejet de l'alcool en place de l'automatisme de boire ". (3)

La prescription d'abstinence est indispensable lorsque la vie du sujet est en danger. Elle est le fait de l'autorité médicale. Elle répond à un état pathologique dans le présent. La psychothérapie, elle, ne comporte ni conseil, ni prescription. Elle vise à rendre le sujet capable d'assurer lui-même la gestion de sa pathologie. Elle engage une réflexion sur le long terme, sur les relations de sois à soi, les relations aux autres.

L'évaluation du négatif :

Quelle que soit la réticence du sujet à reconnaître l'importance de son alcoolisation. Le silence concernant cette alcoolisation peut être très embarrassant : quand on ne parle pas d'un mal évident, c'est que c'est grave. Nombre d'alcooliques sont soulagés quand on met en mots ce qu'ils savent déjà.

Dans le cas de déni, il s'agit d'en connaître la nature avant de décider d'éventuellement confronter le patient. Les contradictions peuvent être soulignées, sans pour autant chercher à contredire le patient.

Il paraît important de travailler avec le patient et sa famille, famille qui souvent a formulé la demande d'aide, suscité la consultation. Il paraît illusoire et trop dangereux de se focaliser uniquement sur l'arrêt de la conduite symptomatique. Le symptôme est toujours significatif du désir du sujet. Il est parfois la seule possibilité de survie, et constitue une lutte pour la vie. On retrouve ici l'idée de la fonction adaptative du symptôme. Le symptôme témoigne d'une parole qui ne peut se dire autrement.

Après l'évaluation des troubles alcooliques, il paraît également important, essentiel, de parler de ce qui semble aller bien. Il s'agit de la part préservée de l'alcoolique, sa part adaptée, saine, qui constitue un futur allié de la prise en charge. C'est ainsi la considération de la singularité du patient qui permettra la réflexion, le travail et l'alliance thérapeutiques.

Mettre l'accent sur ce qui va bien va permettre au patient de s'auto-gérer. En effet, le constat de l'ampleur de l'alcoolisme, les dégâts occasionnés, le regard de l'entourage… tout cela accable le sujet. Sa part adaptative est alors une instance sévère et rejetante. Il est alors important de remettre en lumière les aptitudes de cette part préservée. Renforcement positif.

Il existe différentes modalités de prise en charge des sujets alcooliques, qui peuvent se compléter : psychothérapie individuelle, thérapie de soutien ou d'inspiration analytique, prise en charge familial, groupes de parole.

CONCLUSION

Il n'y a pas d'équivalence terme à terme entre les différentes conduites addictives : alcoolisme, boulimie et toxicomanie. On parlera plutôt d'analogie. Il ne s'agit pas de la même chose, mais il semble que chaque processus bénéficie pour sa compréhension d'un rapprochement avec d'autres conduites de dépendance. On parlera de parenté entre les différents syndromes.

Le premier aspect commun est la compréhension des troubles alcooliques comme des actes symptômes : des comportements étiquetés comme " volontaires " (" il suffirait qu'il arrête de boire ").

Ces actes symptômes apparaissent comme une solution trouvée à une difficulté pré-existante, en général impossible à verbaliser et inconnue du sujet lui-même comme de sa famille. Solution qui en se développant devient elle-même le problème, au point souvent de masquer tout ce qui lui a donné naissance. On ne parle plus que de boisson, de nourriture, de médicaments.

~ L'objet de la dépendance : un organisateur existentiel ~

La nourriture, comme l'alcool ou les médicaments, intervient comme organisateur existentiel qui va structurer la vie du sujet. En parallèle, la vie du sujet se réduit, son insertion sociale se détériore.

~ Renoncer à cette focalisation, c'est se retrouver face au vide ~

Dans l'alcoolisme et la toxicomanie, on retrouve le même engrenage. Le toxicomane se focalise sur le produit, la seringue, le dealer. La dépendance psychique est redoublée par la dépendance physiologique et le phénomène de tolérance, qu'on observe dans l'alcoolisme.

Organiser sa vie autour d'un objet, que l'on recherche ou que l'on s'interdit, cela permet de toujours se situer par rapport à un besoin, que l'on connaît, qui est contrôlable. Ce qui permet d'éviter de se poser la question d'un désir personnel, qui reste inconnu et inquiétant.

Question qui pour se poser nécessiterait une certaine prise d'autonomie, une individuation, une séparation de la famille. Séparation qui apparaît parfois impossible. Le recours à l'objet permet de différer, voire d'éviter une telle question.

~ La dimension familiale ~

On a vu l'intérêt de resituer chaque symptôme, dans une dimension familiale, conjugale.

Les familles de toxicomanes (au sens large) semblent régies par certains mythes familiaux : consommation régulière ou épisodique d'un produit psychotrope (alcool, analgésique, tranquillisants, somnifère). Cette consommation est une stratégie habituelle pratiquée par la famille dans le but de résoudre sa problématique, souvent lutter contre la dépression d'un ou de plusieurs de ses membres.

Le mythe familial, organisateur de l'équilibre familial, postule qu'il existe une " solution ingestible " à tous les maux, suivant la formule : " à chaque manque son objet ". Un tel mythe enseigne que tous les conflits, qu'ils soient internes ou externes, s'apaisent grâce à l'ingestion de produits.

Ce dossier présente et synthétise différents ouvrages et articles :

1. D. Bailly et J.-L. Venisse : " Dépendance et conduites de dépendance ". Masson. 1994.
2. J.-P. Rousseaux, B. Faoro-Kreit, D. Hers : " L'alcoolique en famille ". De Boeck Université. 2000.
3. Michèle Monjauze : " La part alcoolique du Soi ". Dunod. 1999.
4. Bernard Hillemand : " L'alcoolisme ". Que-sais-je ? 1999.

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C'est de l'opposition des forces ou de tendances contraires

que surgit la création.

C'est dans le conflit avec les images parentales que l'enfant, l'adolescent,

construit son identité.

La dynamique de la vie implique la gestion des contraires.

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Ce texte est issu d'une conférence destinée à des parents d'adolescent dans le cadre d'une campagne de prévention.

I. DEFINITION

I.1 Approche historique et socio-culturelle

" Adolescence " vient du latin " adolescere " qui signifie " grandir vers ".

 

Mais l'adolescence n'est ni universelle, ni naturelle.

 

Dans certaines cultures, l'adolescence n'existe pas. La progression de l'enfance à l'âge adulte est uniforme (rites initiatiques).

 

Tandis que dans notre société, il s'agit d'un moment de rupture entre l'enfance et l'âge adulte.

 

Historiquement, l'adolescence est née au milieu du XIXe siècle.

Alors qu'à la puberté les jeunes devenaient, hors de la famille, apprentis ou servantes, l'adolescent va rester de plus en plus longtemps dans sa famille.

 

L'évolution qui a généré l'adolescence est caractérisée par le déclin de l'apprentissage traditionnel des métiers avec l'industrialisation et l'extension de la scolarisation.

I.2 Adolescence et puberté : l'adolescent et son corps.

Disons tout de suite que l'adolescence n'est pas la puberté. Les deux phénomènes sont connexes.

 

La biochimie du changement pubertaire n'affecte pas seulement le corps de l'enfant, sa morphologie, elle modifie aussi son monde interne, ses affects, ses émotions.

 

a) La puberté

 

La puberté se définit comme l'ensemble des changements essentiellement biologiques et anatomiques qui aboutissent à la capacité de reproduction.

 

Quelques repères :

 

La puberté des filles est plus précoce que celle des garçons, en moyenne de deux ans. L'âge moyen de la puberté des filles en France est de 12 ans.

 

La puberté des garçons se situe entre 13 ans et demi et 14 ans.

 

La durée de la puberté est variable. Les changements peuvent s'accomplir en moins de deux ans ou durer de six à sept ans.

 

b) Le corps de l'adolescent

 

C'est le corps du sujet qui est au cœur de l'adolescence : un corps en transformation, un corps en identification, un corps en sexuation. L'image du corps est un concept important. (pour approfondir)

I.3 Approche psychanalytique

L'adolescence est le processus psychique qui permet d'intégrer les changements induits par la puberté.

 

Ce processus commence au moment où la puberté est investie par l'enfant, parfois même avant que celle-ci ne soit éprouvée dans le corps.

 

Pour certains, cet investissement (positif ou négatif) se fait à l'occasion des premières manifestations physiques de la capacité de procréation, pour d'autres, il peut s'enclencher avant que les changements physiques ne se fassent sentir.

 

Le lien entre la puberté et le processus d'adolescence est donc clair, bien qu'aucune équivalence (même temporelle) ne puisse être posée entre les deux ordres de phénomènes.

 

Il faut distinguer le corps de l'image du corps : quel adolescent n'a pas passé de longs moments devant sa glace ?

 

Deux éprouvés semblent, à ce moment, prépondérants : un sentiment d'étrangeté face à ce corps en transformation et une interrogation : qui suis-je ?

 

Ces questions sont essentielles, elles témoignent de remaniements profonds au niveau du narcissisme et du rôle de l'idéal du moi.

I.4 La fin de l'adolescence

Cerner la fin de l'adolescence est chose moins aisée.

 

Considérons que celle-ci se termine quand les remaniements identificatoires inhérents aux processus d'adolescence aboutissent à l'assomption d'une identité sexuelle stable, irréversible.

 

De plus, les nouvelles identifications doivent permettre l'intériorisation du code social, ainsi que l'acquisition d'un statut propre rendant caduque la tutelle parentale.

 

L'adolescence a une fin :

 

• Normale lorsque les transformations que nous venons d'évoquer réussissent.
• Pathologique, lorsque le processus d'adolescence est court-circuité, empêchant l'autonomisation de la pensée et l'appropriation du corps sexué.

 

Une telle faille peut être flagrante (dans les troubles sévères) comme elle peut être plus ou moins subtilement masquée par des défenses adaptatives ou mutilatrices.

 

De la dépendance à l'autonomie, ainsi pourrait-on résumer la fonction du travail de l'adolescence.

II.1 La norme

Si le corps en transformation est au cœur de l'adolescence, la question de la norme et surtout de ses fluctuations sont le repères mouvants d'un rapport à soi-même et aux autres qui préoccupent parents et adolescents.

 

La norme est avant tout subjective et donc individuelle pour l'adolescent. Elle est liée à son histoire personnelle.

 

Les repères de l'enfance ne sont plus valables et ce vide génère de l'angoisse.

 

Par ailleurs, l'idéologie (c'en est une …) véhiculée par les médias, qui impose un standard esthétique comme norme, rend encore plus aigu le sentiment de ne pas être conforme, et amène son cortège de symptômes et d'inhibitions.

II.2 Le pathologique

Nombreux sont ceux qui banalisent les manifestations de désarroi les plus violentes -comme les tentatives de suicide- et préconisent des interventions a minima, voire l'abstention thérapeutique.

 

Si la banalisation des troubles à l'adolescence existe bel et bien, le risque inverse existe également : considérer toutes les manifestations de l'adolescence comme pathologiques dès lors qu'elles sont conflictuelles et perturbantes.

 

Il n'y a pas d'adolescence sans crise d'adolescence.

 

La crise est le témoin d'un moment critique du développement humain et en même temps l'expression d'un travail psychique au service de ce développement.

 

Ceci n'implique pas que tout et n'importe quoi puisse être inclus dans cette notion de crise.

 

Il est indispensable dans certains cas de poser un diagnostic et une indication thérapeutique, car on connaît aujourd'hui l'évolution désastreuse de patients qui ont présenté à l'adolescence des troubles psychiques évidents et qui n'ont pas été correctement soignés sous prétexte de " crise d'adolescence ".

 

Moment décisif, la " crise d'adolescence " est bien ce temps incontournable qui va permettre l'accession à la sexualité adulte. Mais définie ainsi, elle reflète exclusivement un processus normal.

 

L'observation clinique et les études de suivi ont progressivement conduit à s'intéresser non pas au phénomène de crise en tant que tel, mais aux destins de la crise, autrement dit, à ses issues, qui peuvent être diverses.

 

Schématiquement, et c'est l'issue heureuse, la crise qui va de pair avec la période de transformation pubertaire aboutit à un niveau d'organisation et de fonctionnement psychique supérieur à celui qui existait avant la crise. Ce gain se traduit en particulier par une plus grande autonomie vis-à-vis du monde extérieur et une meilleure différenciation entre soi et autrui.

 

L'issue malheureuse, signant l'entrée en pathologie, avec son cortège d'expressions symptomatiques, c'est la régression à des modalités de fonctionnement de moins bonne qualité en comparaison de ce qui prévalait avant la crise.

 

Entre ces deux extrêmes peut être décrite une position intermédiaire, instable par définition, une sorte d'état de crise sans fin, où la voie de la progression comme celle de la régression sont à la fois tentantes et infranchissables.

 

Certains troubles psychiques majeurs apparaissent à l'adolescence, donnant l'impression d'être " un coup de tonnerre dans un ciel bleu ", et posent inévitablement la question de la continuité ou de la discontinuité avec les troubles de l'enfance.

 

On le voit, la différence entre normal et pathologique est parfois difficile à faire par l'entourage. Il ne faut donc pas hésiter à demander un avis.

III. L'ADOLESCENT ET SA FAMILLE

" Grandir c'est prendre la place de quelqu'un ".

 

Il s'agit en soi d'un acte agressif.

 

Au sein de la famille, lors de l'enfance, plus les parents et l'enfant sont proches, moins il y a de tensions.

 

A l'inverse, lors de l'adolescence, plus les parents et les adolescents sont proches physiquement et plus il y a risques de tensions.

 

Ce renversement est tout à fait fondamental à l'adolescence.

 

Cela signifie que les relations familiales doivent être remaniées (elles le sont de fait).

 

L'extrême complexité pour l'adolescent vient du fait qu'il a en ses parents un modèle d'identification et qu'il doit se séparer de ces mêmes parents.

 

N'oublions pas que les parents, eux-mêmes, peuvent avoir des difficultés, se sentir abandonnés, en rivalité, vulnérables.

 

Ces différents " mouvements " rendent le dialogue parents/adolescent difficile, mais il est nécessaire.

 

Alors les parents doivent d'abord accepter d'être la cible privilégiée de l'agressivité de l'adolescent. Ils doivent pouvoir la recevoir sans se sentir détruits, déprimés.

 

Ils doivent s'accrocher à leur fonction et éviter de se dérober sans rester indifférents (tout en continuant à interdire).

 

Mais il ne s'agit pas que d'interdire, il faut aussi rester un refuge.

 

Alors, il faut que les parents maintiennent un dialogue, ce n'est ni facile, ni satisfaisant. Si ce dialogue n'existe pas, son absence peut être interprétée comme un abandon ou de l'indifférence.

Le reste de la famille

Dans la famille, outre les parents, d'autres membres peuvent revêtir une importance capitale. Ce sont souvent des recours dans les situations de crises (citons les frères et sœurs, oncles et tantes, les grands-parents).

Les grands-parents sont par ailleurs les porteurs de l'histoire familiale.

IV. LA SCOLARITE

Signalons tout d'abord que la période de scolarité s'allonge de plus en plus.

 

L'entrée en 6ème marque indubitablement un changement radical et correspond souvent aux premiers signes pubertaires.

 

La scolarité est au centre des préoccupations des parents bien sùr mais surtout des adolescents. Juste après les relations avec les amis.

 

Dans le développement, les activités ludiques et la passivité face à l'apprentissage doivent laisser la place à l'investissement du travail scolaire et à ses satisfactions. La persistance d'activités ludiques peut se faire au détriment de la scolarité.

 

Pour que la scolarité se déroule de façon satisfaisante, il est nécessaire que la famille s'intéresse à l'école, aux professeurs, aux matières étudiées. Rencontrer les enseignants est indispensable, autant pour l'adolescent que pour la façon dont l'enseignant va le percevoir.

 

Ensuite, la scolarité n'est pas qu'une affaire de collège ou de lycée, ce qui se passe à la maison est tout aussi important, ce qui s'y passe tant au niveau affectif qu'au niveau du travail personnel.

Les difficultés scolaires

Elles sont soit nouvelles, soit la suite de celles de l'enfance.

 

A l'adolescence :

 

• Elles peuvent être soit transitoires et momentanées, il n'est pas alors nécessaire d'intervenir, si ce n'est par une vigilance accrue ;
• Si elles durent (plus de trois mois), il faut s'interroger sur leur origine ;
• Il peut s'agir de l'investissement d'autres activités (relation amoureuse, sport, etc.) ou de difficultés affectives, familiales.

 

Il est recommandé de consulter quand le risque de rupture existe. Le schéma absentéisme/fugue/troubles du comportement est malheureusement classique. Une consultation spécialisée permet au moins d'écarter le risque d'un trouble pathologique ou, s'il est avéré, de le traiter.

Nous allons aborder maintenant la pathologie, à savoir : dépression, tentatives de suicide, troubles du comportement alimentaire, consommation de drogues et épisodes psychotiques.

 

Comme nous l'avons déjà vu, parler de ces conduites suppose que l'on puisse distinguer ce qui est normal de ce qui est pathologique.

 

La question pour les adultes est de savoir à partir de quand doit-on s'inquiéter ?

La réponse est claire :

Qu'il s'agisse d'humeur dépressive, de changements radicaux de comportements ou de conduites à risque, c'est :

1. Leur répétition qui doit alerter (alcoolisation, accidents, échecs scolaires, troubles du comportement alimentaire, etc…) ;
2. Leur durée (une humeur dépressive de plus de 15 jours doit amener à consulter) ;
3. Plusieurs conduites se cumulant ;
4. Changements d'environnement, deuils, etc…

Donc, soit un trouble isolé qui persiste (ex. anorexie avec amaigrissement…), soit des conduites diverses qui se cumulent. Il est indispensable d'intervenir rapidement afin de ne pas laisser s'installer des pathologies qui risquent d'évoluer de façon chronique.

V.1 Les pathologies liées au corps

a) Les angoisses

Les angoisses concernant le corps sont fréquentes à l'adolescence. Elles peuvent prendre la forme d'angoisse hypocondriaques ou de craintes dysmorphophobiques.

 

Les angoisses hypocondriaques des adolescents sont surtout centrées autour du processus vital (cœur, sang, etc…).

 

Elles sont le signe du malaise de l'adolescent dans son corps.

 

Les craintes dysmorphophobiques renvoient à un vécu de honte, au sentiment que son corps n'est pas beau, qu'il est monstrueux, que tout le monde le regarde.

 

Cela peut concerner un élément du corps, du visage ou le corps entier (gros, maigre…). Ces craintes peuvent avoir des répercutions sur le rapport aux autres (ne plus sortir par exemple). Là où les parents doivent être vigilants, c'est que du fait du sentiment de honte, l'adolescent en parle rarement à son entourage.

b) Les conduites alimentaires : boulimie/anorexie

 

Les repas, l'alimentation constituent un pôle important des relations familiales.

 

Les enjeux qui s'y cristallisent en font un indice d'évaluation pour les parents.

 

L'adolescent qui fuit les repas tout en mangeant dès que ses parents ont le dos tourné manifeste une difficulté relationnelle qu'il faut essayer de dénouer.

Les variations quantitatives : des crises boulimiques à une véritable anorexie, on observe des variations dans les quantités de nourriture consommées.

 

La crise boulimique se passe de préférence à la maison, quand l'adolescent est seul. Il peut manger toute sorte de nourriture, de paquets de gâteaux jusqu'à des aliments qu'il ne consomme pas habituellement.

 

De grandes quantités de nourriture peuvent ainsi être consommées dans un temps restreint. Ces crises s'accompagnent souvent d'un sentiment de honte. Petit à petit, s'installe un rituel de consommation.

Des vomissements ne sont pas rares, spontanés ou provoqués.

Boulimie ne signifie pas obésité. Il y a des boulimiques qui n'ont pas de surcharge pondérale.

 

Dans la boulimie, il y a surtout une grande solitude, un isolement.

 

Des comportements de restriction alimentaire peuvent apparaître. il peut s'agir d'alternance avec des épisodes boulimiques vos ou de conduites anorexiques sans boulimie.

 

Du régime pour perdre quelques kilos, qui pose la question de la norme, à des restrictions pathologiques graves ( risque de mort) , il faut toujours faire très attention à cette question. Quand une anorexie est installée, elle est est de traitement difficile. Il convient d'intervenir le plus tôt possible.

 

Par ailleurs, les troubles des conduites alimentaires peuvent accompagner des perturbations dépressives.

c) Les troubles du sommeil

 

Très fréquents à l'adolescence, il s'inscrivent dans le mouvement de changements propres à cette période de la vie.

 

Il s'agit principalement des difficulté d'endormissement. Il convient d'y voir souvent le signe d'une angoisse (pas nécessairement gravissime). C'est aussi l'occasion pour l'adolescent d'apprendre à gérer son sommeil, il s'agit d'une expérience d'autonomie.

 

Lorsque l'anxiété et trop importante, l'adolescent peut avoir recours à des rituels de endormissement où il n'est pas rare de trouver associés des consommations de psychotropes, d'alcool, de tabac, de cannabis, de somnifères, etc.

V.2 Les passages à l'acte

a) la délinquance

 

Là également, il est indispensable de faire la différence entre l'acte isolé et une conduite délinquante constituée.

 

Devant un acte isolé, la réponse était essentielle, soit il n'y a pas de réponse et on recommence, soit elle est excessive et cela fixe l'adolescent dans une identité de délinquant .

 

b) La tentative de suicide

 

Elle est la deuxième cause de mortalité chez les adolescents après les accidents de la circulation.

 

la tentative de suicide est souvent un geste impulsif.

 

C'est le retournement contre soi de l'agressivité et en même temps un moyen de faire réagir les autres. Elle peut être liée à de véritables problèmes dépressifs. Une des caractéristiques de la tentative de suicide à l'adolescence, c'est la fréquence de la récidive (environ un adolescent sur deux récidive).

 

Notons aussi le risque et de banalisation de ce moyen qui peut devenir un moyen de pression sur l'entourage.

 

À la différence des tentatives de suicide chez les adultes, le contexte, chez les adolescents n'est pas toujours très pathologique, mais elle témoigne d'une grande souffrance qui risque de persister et d'évoluer vers des formes pathologiques graves.

 

Une tentative de suicide chez un adolescent doit toujours amener à consulter un spécialiste.

V.3 La dépression

Il est important de faire la différence entre "déprime" et "dépression".

a) la déprime

 

La déprime est le sentiment de ne pas être à la hauteur, de tristesse, qui n'a rien de pathologique. Le processus d'adolescence lui-même favorise ce type de manifestation.

 

L'élément déterminant, là encore, réside dans la persistance du trouble.

Des moments de cafard qui cèdent lors de sortie avec les copains, une activité scolaire maintenue, un mieux-être après un peu de repos, permettent de faire la différence le cas des pressions proprement dite.

 

b) la dépression

 

il faut savoir que la dépression à l'adolescence ne se présente pas toujours sous les aspects exclusifs et francs de la dépression (pleurs, désintérêt, fatigue) mais peut emprunter la voie somatique ou celle de comportements inhabituels (provocants ou agressifs) .

 

Quelques symptômes typiques peuvent faire penser à un épisode dépressif : hypersomnie - hyperphagie - humeur instable - sentiment d'être rejeté.

 

Dans tous les cas, lorsque l'adolescent se plaint depuis plus de quinze jours de tristesse, de sentiment de culpabilité, de troubles du sommeil et /ou du comportement alimentaire, il a besoin d'aide.

 

Il en est de même pour la survenue brutale de ces troubles.

 

Ces dépressions, si elles ne sont pas reconnues est traitées, peuvent évoluer vers des tentatives de suicide qui peuvent être fatales mais également vers des organisations de la personnalité sur un mode dépressif chronique.

V.4 La drogue

Contrairement à certaines idées reçues, la drogue n'est pas le problème de l'adolescence.

 

Soyons clairs, il n'est pas question de dire que la question de la drogue ne pose pas de problème, mais que la consommation régulière de drogue n'intervient pas de façon isolée chez un adolescent bien portant dans un milieu familial stable et sécurisant.

 

 

Les enquêtes sur la santé des adolescents montrent que les usagers de drogue sont aussi en difficulté scolaire, ont un taux d'absentéisme élevé, fument du tabac, consomment de l'alcool et sortent plus fréquemment.

 

Tout d'abord qu'est-ce que la drogue ?

 

C'est un produit psychotrope qui crée une dépendance.

 

Ce produit peut être licite (caféine, le tabac, alcool, médicaments) ou illicite (cannabis, ecstasy, L.S.D., cocaïne, héroïne).

 

On observe, selon différents facteurs, deux types d'usages de drogue :

 

- l'usage récréatif

- l'usage toxicomaniaque

 

 

l'usage récréatif est occasionnel et se pratique en groupe. Comme toute consommation, elle n'est ni banale ni à dramatiser à outrance, mais il est nécessaire d'évaluer ques retentissements elle peut avoir sur la vie de l'adolescent.

 

Les produits consommés sont aussi à prendre en considération (dangerosité de l'ecstasy et du L.S.D., entre autres).

L'évolution vers un usage toxicomaniaque est loin d'être systématique, mais là aussi, la réponse de l'entourage est un facteur important.

 

On parle de toxicomanie lorsqu'une grande part de la vie du consommateur tourne autour de sa pratique au détriment de toutes les autres activités.

 

Les indicateurs à repérer sont : la consommation en solitaire, les besoins plus importants d'argent et de brusques changements de comportement.

EN CONCLUSION

Les adolescents vivent dans un monde en mutation, ils ne peuvent pas bénéficier de tous les repères qui ont aidé leurs parents à se construire.

Il y a quelque chose à inventer et dans ce cheminement les parents ne peuvent que les accompagner.

Pour en savoir plus :

La cause des adolescents, F. DOLTO

Parents et adolescents, P. HUERRE

les représentations sociales du corps de la femme

Se pose la question du facteur socio-culturel dans l'émergence des troubles des conduites alimentaires. Il ne s'agit pas d'incriminer la culture et les médias, mais d'étudier la possible influence qu'exercent les modèles féminins proposés et le discours social qui entoure le corps.

On constate en effet que les troubles des conduites alimentaires sont en développement dans nos sociétés contemporaines. Des hypothèses sociologiques indiquent que certains éléments peuvent contribuer à l'éclosion des troubles alimentaires : le culte de la minceur, la glorification de la jeunesse, l'association beauté-maîtrise de soi, les archétypes de la féminité…

On reprendra en conclusion la question de l'influence et des interactions entre le sujet et son environnement social.

Les images culturelles de la femme

La mise en objet

On constate qu'il y a beaucoup plus de femmes que d'hommes dans le paysage des images. Les images masculines, si elles sont plus présentes aujourd'hui que par le passé, restent très minoritaires.

Ce qui contribue à la reproduction des archétypes féminins, par leur mise en image continuelle.

Cette féminisation extrême de l'image (murs, publicités, magazines…) témoigne également d'une tradition masculine de mise en image de l'objet du désir. "la culture se donne pour spectacle ce qu'elle a envie de contempler, en l'occurrence l'autre désirable, la femme".

Ces images sont destinées à un public féminin, provoquant un désir d'identification, ainsi qu'à un public masculin, dans le registre de l'autre désirable.

Malgré le mouvement d'émancipation de la femme, on constate que, au moins sous ses aspects extérieurs, la beauté occupe toujours la même place chez la femme, résistant à toute évolution. Les femmes continuent à jouer de leur capacité d'attraction du regard des hommes. La "libération des mœurs" n'a pas changé les rapports de séduction : les femmes restent des objets de représentation, les objets d'un désir masculin dominant. Dans le mariage par exemple, continuent à s'échanger le capital économique de l'homme contre la beauté pour la femme.

La place persistante de la beauté dans les rapports entre les sexes oblige dans une certaine mesure la femme à se mettre d'une manière ou d'une autre en position d'être regardée. Ce qui est délicat quand sa propre esthétique corporelle n'est pas portée en haute estime.

L'image de la femme se superpose à celle de la beauté. Ces femmes mises en image sont ainsi toutes ramenées à leur corps, corps esthétisé, qui correspond aux canons contemporains de beauté, de jeunesse, de santé, corps hypersexué répondant au désir masculin.

Le lieu où la culture rencontre la femme est son corps. Un corps sous ses deux aspects : son enveloppe (jeunesse, beauté/vieillesse, laideur), et son fonctionnement (sexualité, santé, fécondité).

L'exploitation du corps par la publicité, l'image, tend à le réduire à un simple objet de consommation.

Le corps est "livré" au regard extérieur, à un jugement soumis à des critères d'appréciation contraignants. Les femmes identifiées à leur corps, s'en trouvent dépossédées. Le corps est vécu comme séparé de soi, étranger, et dans le même temps, comme mesure de sa valeur individuelle (à s'approprier à tout prix).

Le culte de la minceur

La minceur incarne aujourd'hui des valeurs comme la réussite, le succès, le contrôle de soi. C'est l'idéal féminin dominant.

Dans une société de l'image qui magnifie et glorifie l'apparence physique, le corps devient le mode de valorisation narcissique premier.

Cette pression sociale est relayée, médiatisée par les magazines féminins, les images télévisuelles qui suggèrent le suivi de régimes alimentaires (restrictifs). Ce qui induit de manière de plus en plus précoce des préoccupations concernant l'alimentation, le corps et la minceur.

La glorification de la jeunesse va, en parallèle, dans le sens de la promotion d'un corps adolescent, aux formes nubiles. Un corps tel que les anorexiques aimeraient le conserver, et modèle que les boulimiques tentent d'approcher.

Ces messages culturels contribuent à généraliser les conduites de restriction alimentaire dès l'adolescence, à multiplier les mesures de contrôle du corps et de ses formes.

Paradoxalement, le conformisme social est présenté comme un moyen d'affirmation de soi.

La stigmatisation du poids - La graisse ennemie

En lien avec le culte de la minceur, on observe une condamnation de plus en plus sévère du gras, du gros.

De nombreux clichés et jugements de valeur restent associés au surpoids : paresse, stupidité, saleté, laisser aller, a-sexualité (dans une société où certains modèles sont au contraire hypersexués)…

La graisse corporelle (interne), le gras alimentaire (externe) sont devenus des ennemis à combattre. Au quotidien, par la sélection alimentaire, les régimes, la distinction entre bon et mauvais gras, les exercices physiques, la chirurgie esthétique…

Le devoir de beauté et de minceur - Le contrôle de soi

La beauté est aujourd'hui devenue un devoir culturel.

Cette injonction concerne la femme, et non pas toutes les femmes, qui peuvent placer leur individualité dans d'autres images d'elles-mêmes. Mais si elles sont de plus en plus nombreuses à partager cette position, elles restent enjointes à la beauté.

Ce "devoir de beauté" et de minceur, est véhiculé par un discours social :

L'imposition des modèles de beauté et de minceur est croissante. L'impact de l'image suscite l'idée d'une perfection corporelle à atteindre. La beauté, qui passe par la minceur, est devenue le signe de l'accomplissement personnel. Et ce, malgré les discours récurrents sur la "beauté intérieure" et le droit à la différence.

Une tolérance équivoque : le discours sur le droit à la différence témoigne de la volonté individuelle consciente d'aller dans le sens d'un respect des opinions et des images individuelles. Il s'agit donc de ne jamais interdire une image, une apparence, quelles qu'elles soient.

Une volonté de non-interdiction qui pousse jusqu'à apprécier voir du déviant, du bizarre, des cas typiquement irrespectueux des règles du jeu. Pouvoir par là se dire qu'on a "ses pauvres", preuve qu'on est vraiment tolérant. Les déviants ont le droit de s'exprimer, loi fondamentale de la démocratie. Mais ils restent en même temps des anti-modèles absolus. La tolérance n'est plus un droit à la différence, mais un pardon des fautes.

On observe également la diffusion croissante des "techniques corporelles"

Il y a démocratisation des techniques liées au corps. Cette diffusion induit l'idée d'une beauté et d'une minceur accessibles à toutes. Ce qui a pour conséquence de rendre les femmes responsables de leur beauté et de leur corps. En effet, "si on veut, on peut". Avec cette illusion de l'accessibilité, le devoir de beauté-minceur s'accompagne d'une culpabilisation importante.

L'échec est alors le résultat d'une incapacité individuelle, et non plus le fruit du hasard. La femme aujourd'hui "laide et grosse" est condamnée comme négligente et coupable.

La morphologie est de plus en plus considérée comme le fruit d'un travail, l'indicateur d'une compétence, signe de distinction : le gros n'est plus seulement gros, mais de surcroît une personne incapable de ne pas être grosse.

(On parle de la volonté, mais il faut aussi mentionner la culture adéquate, et l'argent nécessaire à la beauté. Contre le hasard biologique, riches et pauvres se répartissent selon une échelle de beauté.)

Ce qui accentue le malaise actuel autour du vécu du corps.

En effet, plus le sujet se sent éloigné d'une image, d'un modèle idéal, plus l'estime qu'il se porte diminue. Or, les modèles du corps féminin proposés s'éloignent toujours davantage de la réalité. Le contraste s'accentue entre l'augmentation du poids dans la population et la minceur croissante du modèle féminin idéal. Modèle toujours inaccessible dans sa perfection.

Ce qui a certaines conséquences : la première est la difficulté pour les femmes d'évaluer et de qualifier leur propre poids. Ainsi, de nombreuses femmes de poids "normal" se considèrent comme "trop grosses", et de nombreuses femmes maigres ne se perçoivent pas comme telles.

On note aussi la relative banalisation de la chirurgie esthétique comme moyen de lutte contre un prétendu surpoids.

On ne mange plus aujourd'hui comme on l'a fait pendant longtemps. Certaines modifications des modes alimentaires sociaux contribuent probablement à favoriser l'apparition des troubles des conduites alimentaires.

Les repas familiaux, festifs, traditionnellement hypercaloriques, ne sont plus vécus dans la joie et le partage, mais dans la culpabilité. Chaque bouchée est avalée dans la douloureuse perspective des mesures diététiques à fournir pour en contrecarrer les effets. Remords.

La logique du repas n'est plus le bien manger, mais la lutte contre le poids. "Comment manger, seul ou entre amis, sans grossir". Les magazines proposent aux moments des fêtes des régimes salvateurs, qui permettent de faire face au danger des repas collectifs obligés.

Après des siècles d'angoisse quant à la faim, nous sommes actuellement en situation de pléthore alimentaire. Si autrefois, en période de disette, il était de bon ton de se montrer gros et d'exhiber par là sa richesse, à notre époque, l'appartenance aux classes socio-économiques les plus favorisées se traduit par la minceur. Minceur inscrite dans l'inconscient collectif comme le signe des capacités de maîtrise de soi.

Le changement dans le conditionnement et la production des produits alimentaires a aussi contribué à une modification qualitative et quantitative des ressources, et de la façon de les préparer. Le repas autrefois très socialisé et ritualisé, est aujourd'hui de plus en plus individuel.

La qualité des aliments s'est modifiée et les ingestions sont plus brèves, plus répétées, sous forme de grignotage (aliments sucrés ou salés). Une nourriture hors-cadre, qui échappe aux contrôles sociaux.

Autrefois dictée par la tradition, l'alimentation suit aujourd'hui le désir et la volonté individuelle. En matière de nourriture comme dans beaucoup d'autres domaines, les gens veulent faire comme ils l'entendent.

Mais les repères de ces décisions individuelles sont biaisés. Face aux pressions publicitaires et aux propositions multiples, l'individu se trouve pris dans un tiraillement anxieux. Anxiété qui détermine alors les conduites alimentaires. L'accès à la nourriture est facilité (à toute heure, partout, en un temps de préparation minimum), et le désir excité par l'offre, la publicité et la diversité.

Le sujet est alors en conflit entre des pulsions alimentaires activées et un idéal de minceur. Désarroi au moment du choix des repas. On parle de "gastro-anomie".

Si les anorexiques réagissent par une attitude de refus alimentaire, les boulimiques, elles, s'abandonnent à une consommation alimentaire excessive et sans retenue, tout en s'efforçant de respecter la norme esthétique.

Cette "non-maîtrise" de soi, cette incapacité de retenue sont vécues comme un échec cuisant, qui vient porter une atteinte importante au narcissisme.

Le corps

Après des temps de répression, de discrétion, le corps s'impose aujourd'hui comme sujet de prédilection du discours social.

Ce qui demeure pourtant, c'est la séparation faite entre l'homme et son corps. Le traditionnel dualisme corps/esprit fait place au dualisme contemporain qui distingue l'homme de son corps. Le corps est instrumentalisé, perçu comme une matière à travailler, une possession.

L'homme "a" un corps. Alors qu'intrinsèquement, l'homme "est" son corps. L'homme est indissociable de son corps, qui incarne son être au monde, ce sans quoi il ne serait pas.

"l'homme est ce je-ne-sais-quoi et ce presque-rien qui déborde son enracinement physique, mais ne saurait en être dissocié".

Cet imaginaire du corps suit le processus d'individualisation qui marque les sociétés occidentales depuis la fin des années soixante : investissement de la sphère privée, souci du moi, atomisation des acteurs sociaux, multiplication des modes de vie, obsolescence rapide des références et des valeurs, indétermination.

Face à cette désymbolisation du monde, à la perte de repères sociaux rassurants, le corps devient un refuge, une valeur ultime. Ce qui explique l'investissement croissant qu'il suscite. Investissement ou repli narcissique qui traduit l'absence des autres.

Contre l'effacement du lien social s'opère un mouvement de défense, de retour sur soi, le moi devient le seul repère.

"Quand l'identité personnelle est en question à travers les remaniements incessants de sens et de valeurs qui marquent la modernité quand les autres se font moins présents, que la reconnaissance de soi fait problème, même si ce n'est pas à un niveau très aigu, il reste en effet le corps pour faire entendre une revendication d'existence". (David Le Breton.)

Le corps devient alors surface de projection. A travers la mise en ordre et en sens de soi, par la médiation du corps, l'individu agit symboliquement sur le monde qui l'entoure. L'agencement de signes corporels marque une identité sociale, dans la recherche d'une unité en tant que sujet.

Les comportements sportifs compulsifs, la boulimie, les régimes stricts… sont des comportements centrés sur l'individu. Ils transforment le corps, et donnent l'illusion de se "re-créer" soi-même.

On peut alors comprendre que notre époque favorise l'apparition de pathologie du narcissisme, avec le recours aux agis comme tentative de se recréer des frontières et un sentiment de soi mieux défini.

Un des mythes de la modernité fait passer pour "libération du corps" ce qui est en réalité éloge du corps sain, beau, mince, jeune, hygiénique…

Les valeurs de la modernité mises en avant par la publicité, les médias, sont celles de la jeunesse, de la séduction… Fondements du discours sur le sujet et sa relation au corps. Le décalage entre le corps de l'individu et le modèle proposé explique le recours croissant aux pratiques autour du corps, et le succès de la chirurgie esthétique ou réparatrice, des cures d'amaigrissement.

Plus que libération du corps, c'est d'une libération de soi dont il est question. Le sujet est en quête d'un sentiment d'épanouissement, et ce par l'intermédiaire de son corps, ses activités physiques, son apparence.

Cet engouement pour le corps contribue à durcir les normes sociales d'apparence corporelle : pour les femmes, il faut être mince, belle, bronzée, en forme, jeune ; l'homme doit être fort, bronzé, dynamique… Ce qui entretient de façon plus ou moins marquée une mauvaise estime de soi chez ceux qui ne peuvent pas montrer, pour quelque raison que ce soit, les signes d'un "corps libéré".

L'image du corps

On reprend ici la notion d'image du corps, telle qu'elle est définie en psychanalyse.

Avec tout d'abord, un rappel de la constitution chez l'enfant d'une image de soi, en référence au stade du miroir de Lacan.

Ce stade du miroir est une expérience que l'on peut observer chez l'enfant entre 6 et 18 mois. C'est la première expérience de son identification que l'enfant va y jouer. Identification qui va s'effectuer progressivement comme une espèce de conquête qu'il va accomplir à partir de sa propre image projetée dans le miroir.

Précisons d'abord deux notions importantes :

Le fantasme du corps morcelé

L'enfant ne vit pas son corps comme une totalité unifiée. Il n'arrive pas à distinguer son corps de ce qui lui est extérieur. Il le perçoit comme quelque chose de dispersé, de morcelé (comme dans la schizophrénie). C'est le stade du miroir qui va mettre un terme définitif à ce fantasme et qui va permettre à l'enfant d'accéder à un vécu psychique de son corps, une représentation de son corps comme une totalité unifiée.

La représentation du corps propre

C'est la représentation totale de son corps en une seule image pour l'enfant. C'est également une identité. L'enfant s'identifie à sa propre image.

 

On peut distinguer trois étapes dans le stade du miroir :

La première

Dans cette première étape, tout se passe comme si l'enfant percevait sa propre image dans le miroir non pas comme une image mais comme un être réel et il se comporte en face de son image, à cet âge-là, comme il se comporte en face de son semblable enfant. Cela prouve qu'il n'est pas encore capable de discriminer de façon très précise ce qui est lui de ce qui n'est pas lui, par exemple, il y a des enfants qui pleurent en voyant les autres tomber. Cela prouve aussi que c'est à travers l'image du miroir que l'enfant commence à se repérer, qu'il se vit lui-même, qu'il cherche à se situer.

La seconde

C'est le moment où l'enfant finit, à force de répétitions, et surtout, à force de maturation psychique par comprendre que l'autre du miroir n'est qu'une image, c'est-à-dire que ce n'est pas un être réel. Là, on observe que l'enfant ne fait plus aucune tentative pour attraper l'enfant dans le miroir. Il a compris qu'il ne s'agissait pas d'un autre réel.

La troisième

L'enfant finit par reconnaître que l'autre du miroir est une image, et que cette image est la sienne. De ce point de vue, on peut dire que l'enfant accède à un savoir qu'il n'avait pas. Cette reconnaissance c'est la preuve d'un savoir sur soi. C'est aussi la preuve que l'enfant finit par percevoir son corps comme un corps unifié. C'est une anticipation imaginaire.

Le stade du miroir se réalise antérieurement à l'acquisition du schéma corporel. Nous allons donc évoquer la différence entre image du corps et schéma corporel.

L'expérience psychanalytique de Françoise Dolto avec les enfants la conduit à repérer, très tôt, dans les dessins et les modelages ce qu'elle appelle "image du corps".

Elle différencie de façon très précise le schéma corporel de l'image du corps. Elle explique que le schéma corporel est une réalité de fait, constituée à partir de perceptions. Nous pouvons préciser en disant que c'est un ensemble de processus perceptifs et organiques qui nous permettent de saisir l'unité de notre corps. Par exemple, c'est ce qui nous permet de pouvoir localiser à une partie très précise de notre corps, quelque chose qui lui arrive, que ce soit une excitation de type plaisir ou de type douleur.

Un schéma corporel sain peut coexister avec une image du corps perturbée. De même, qu'un schéma corporel troublé peut coexister avec une image du corps saine. L'exemple type du schéma corporel troublé est le "membre fantôme" de Schilder.

Le schéma corporel est le "même" pour tous les individus. L'image du corps est propre à chacun, elle est liée au sujet et à son histoire. Le schéma corporel est en partie inconscient mais aussi pré-conscient et conscient alors que l'image du corps est éminemment inconsciente.

L'image du corps est la conquête progressive de l'unité qui permet la maîtrise de la totalité de notre corps. Elle est avant tout imaginaire et composée non seulement des fantasmes de notre première enfance mais aussi par ceux de tous les conflits affectifs qui ont bouleversé et composé l'histoire de notre vie.

L'image du corps est la synthèse vivante de nos expériences émotionnelles, mémoire inconsciente de tout le vécu relationnel.

"Tout contact avec l'autre, que ce contact soit de communication ou d'évitement de communication est soutendu par l'image du corps, car c'est dans l'image du corps, support du narcissisme, que le passé résonne dans la relation présente" .

L'acquisition de l'image de soi ne peut se faire que par la médiation de l'image et du regard d'autrui. Elle passe donc par le désir de l'autre et ne peut échapper aux pulsions de vie et de mort.

Nous avons vu avec le stade du miroir le rôle primordial que joue chez l'individu la captation visuelle par l'image de son corps et donc, la recherche narcissique d'une identification avec les autres.

Les yeux sont pour chacun de nous autant de miroirs pour refléter notre corps, mais ce ne sont pas des miroirs fidèles et ils troublent l'image que nous souhaitions y rencontrer.

La psychose

On trouve évidemment de graves perturbations de l'image du corps dans la psychose, particulièrement dans la schizophrénie et dans la forme particulière de l'hébéphrénie où l'image du corps reste l'image d'un corps morcelé et où l'on peut même assister à certaines mutilations. Ces sujets n'auraient pas traversé les principales étapes du stade du miroir. La thérapie est essentiellement du domaine psychiatrique.

 

La timidité

Le timide est embarrassé par son propre corps. Il serait d'ailleurs plus juste de dire non pas son propre corps mais son corps -pour- l'autre. Son corps -pour- l'autre lui échappe. Il ne peut pas le maîtriser, lui donner l'attitude qui convient. Voilà pourquoi lorsque le timide souhaite faire disparaître son corps, n'en plus avoir, c'est de son corps -pour- l'autre dont il s'agit. Tout ceci est formidablement bien décrit par Sartre dans L'Être et le Néant .

D'ailleurs, s'il est tellement angoissé par ce corps -pour- l'autre, c'est qu'il pense que son corps -pour- l'autre est son corps- pour- lui. C'est-à-dire que le timide croit que l'autre le voit tel qu'il est. Il se résigne donc à se voir par les yeux des autres. Le timide est dépendant du regard d'autrui.

Cette pathologie peut entraîner de nombreuses phobies sociales et leurs inévitables inhibitions et conduites d'évitement.

La psychothérapie est souvent demandée pour sortir de ces inhibitions.

 

L'éreutophobie ou érythrophobie

L'éreutophobie, c'est la peur de rougir en public. Un exemple clinique : Il s'agit d'un jeune homme de 33 ans qui rougit et transpire dès qu'il se trouve en présence des gens, ou bien dés qu'il pense à l'éventualité de rougir ou de transpirer, cela le remplit de panique. C'est-à-dire qu'il a peur de sa peur. Cette peur lui fait redouter les contacts sociaux et l'amène à les éviter, ce qui a pour conséquences des difficultés socioprofessionnelles importantes et une vie privée complètement appauvrie.

 

La dysmorphophobie

C'est une phobie créée par le regard d'autrui. Le dysmorphophobe est un individu normalement constitué qui croit être affecté de déformations physiques, qui croit son corps difforme. Cette "obsession" de la difformité du corps peut porter soit sur sa grosseur ou sa maigreur, soit sur sa taille, soit sur l'aspect disgracieux du visage, soit enfin sur les caractères sexuels. Elle se rencontre surtout chez les adolescents mais peut perdurer à l'âge adulte. Prenons l'exemple d'une jeune femme de 24 ans :

"J'ai honte de mon ventre, il est gros, il est mou, pourtant je fais de la gymnastique tous les jours. Lorsque je prends un kilo, je restreins mon alimentation de façon très sévère. Je me pèse plusieurs fois par jour pour vérifier. Quand je me regarde dans un miroir, je trouve mon ventre monstrueux. L'idée même d'avoir à me confronter avec le miroir m'angoisse. Quand je regarde les autres femmes, je le trouve gros. Je crois que l'on ne voit que ça. Je le cache, je le rentre, je porte des vêtements qui le compriment. Quand un regard se porte sur lui, je fuis, j'ai l'impression que l'on ne voit que ça. Je suis toujours en alerte, j'observe les autres de peur que les autres m'observent."

Très proche de l'éreutophobie, il s'agit là de la morphologie du corps mais pas seulement du visage, la dysmorphophobie est la peur du jugement social. On retrouve chez le dysmorphophobe les mêmes craintes que chez l'éreutophobe et la même source conflictuelle. Mais la dysmorphophobie dérive plus directement de l'adolescence en tant que phases de changements profonds et de l'acceptation de ces changements. La dysmorphophobie n'est qu'une forme particulière de la non-acceptation de soi-même, celle de son corps.

 

L'anorexie mentale

Le thème est si vaste qu'il mériterait une séance à lui seul. L'anorexie est une incapacité à accepter et à intégrer les transformations de la puberté autant qu'à assumer sa féminité, doublé d'une tentative de maîtriser les transformations qui lui échappent. Être mince n'est qu'une manière de parvenir à la négation des formes, et des formes féminines en particulier. L'image idéale vers laquelle tend l'anorectique est une image qui met à distance les indices de la féminité. Elle tente de combattre tout ce qui évoque féminité et sexualité. Le danger n'est pas réel, il est lié à l'image du corps du sujet.

 

Les conduites boulimiques

On parle de conduites boulimiques ou de boulimies au pluriel pour rendre compte de la multiplicité des profils pathologiques. Quelques réflexions : tout d'abord, notons que chez tous les patients boulimiques on retrouve la peur de grossir et la recherche d'une minceur idéale. Dans 70 % des cas pourtant, les boulimiques ont un poids normal, chez d'autres, il peut présenter des variations très importantes sur des périodes de temps courtes (plus de 20 kg en quelques semaines). Ces patients ne sont satisfaits ni de leur poids ni de leur morphologie.

Si l'on veut établir des éléments de comparaison avec l'anorexie, notons déjà qu'à la fierté anorexique correspond la honte boulimique avant, pendant, après ou lors de l'aveu de l'accès. La honte est liée à la perte d'une image acceptable de soi dans le regard des autres. On retrouve chez les boulimiques une image du corps mauvaise, dévalorisée, les dysmorphophobies sont fréquentes et concernent tout particulièrement les parties corporelles considérées comme spécifiquement féminines.

La thérapeutique peut inclure la consultation en nutrition qui permet d'éclairer le sujet sur les conséquences et les facteurs immédiats et directs de son comportement alimentaire et de l'aider interrompre des enchaînements de comportements dont il sous-estime par ignorance la dangerosité. Il doit alors s'agir d'une véritable cothérapie.

L'indication de psychothérapie psychanalytique se fonde sur des critères qui ne concernent pas seulement le symptôme mais l'ensemble de la vie psychique et l'histoire personnelle.

 

Paradoxe de l'identité féminine

Traditionnellement, les femmes sont élevées dans la perspective de pourvoir aux besoins d'autrui, au détriment de leurs propres besoins. Ce rôle traditionnel renvoie au modèle de la passivité, de la dépendance (aux hommes), et du sacrifice personnel. "Le plaisir de faire plaisir".

Il y a contradiction à l'heure actuelle entre des représentations et des qualités traditionnellement attribuées aux femmes, et les exigences croissantes d'affirmation de soi, de performance, de réussite et d'indépendance.

Il s'agit pour les femmes de résoudre cette contradiction, de se situer entre les deux termes d'un conflit.

La boulimie renvoie à la honte de céder à ses propres besoins et impulsions. Une incapacité à se contenir qui est condamnée socialement. Il y a échec dans la résolution de ce conflit entre tradition et modernité. Une impossibilité de séparation et d'individuation.

L'ouverture pour les femmes à un monde autre que le monde domestique est récente. Mais il semble que cette émancipation soit biaisée.

En effet, la réussite, et parfois le simple accès à des rôles traditionnellement réservés aux hommes implique une "déféminisation".

Les qualités traditionnellement attribuées aux hommes et aux femmes ont peu évolué. Pour exemple, une femme responsable, chef d'équipe, est qualifiée de femme "qui en a", de "vrai mec". Ce qui se veut un compliment renvoie à une représentation de la femme comme "sous homme", et qui doit nécessairement imiter l'homme pour accéder à une certaine légitimité.

La femme des années 80, modèle "unisexe" de réussite et d'accomplissement dans le travail, domaine masculin, offre un exemple de cette déviation des rôles et des qualités féminines.

Plus largement : dans une culture marquée par les valeurs de l'individualisme, la dépendance sous toutes ses formes est fuie, considérée comme un asservissement.

Les notions de liberté individuelle, de volonté personnelle et d'autonomie se sont imposées comme seules vérités. Le jugement et le sentiment personnels sont les garants de l'authenticité.

Le corps est devenu la mesure de la valeur individuelle. Il est le témoin de la maîtrise de soi, de la performance et de la compétence personnelles. La maîtrise du corps, le contrôle de son apparence renvoient à cette indispensable appropriation de soi.

Une tentative de maîtrise qui échoue douloureusement dans l'accès boulimique, vécu dans la solitude et la honte.

En conclusion :

Il est possible de faire un parallèle entre ces courants socio-culturels et les troubles des conduites alimentaires : on retrouve les préoccupations concernant le corps, son image, la minceur… Contexte psychologique dans lequel naissent les troubles des conduites alimentaires. Déplacement de l'idéal du moi sur le corps, crainte phobique de grossir, tentatives de maîtrise totale du corps…

Avec en conclusion la garantie de l'échec de toutes ces tentatives : les efforts pour atteindre le modèle de perfection n'aboutissent pas, ce qui pousse à entretenir toujours plus les comportements pathologiques.

Les troubles des conduites alimentaires se situent dans la perspective d'une psychopathologie différentielle des sexes. Certains auteurs proposent de les lire comme une méthode de contention du corps féminin, comme il y en eut tant au cours des siècles précédents. Il s'agirait alors d'une des multiples tentatives de l'homme pour maîtriser ce qui est pour lui l'altérité la plus radicale : le sexe de la femme.

Cette vision, à prendre en compte, risque d'être parfois trop schématique. Il est important de préciser que les troubles de conduites alimentaires ont déjà existé, en d'autres lieux et d'autres temps, et que notre époque n'est pas la seule à contraindre le corps féminin.

De plus, il n'existe pas de culture sans corps, sans transformation de ce corps. Les rapports hommes-femmes s'ils sont rapportés dans une perspective uniquement d'opposition manichéenne, d'oppression, ne permettent pas de tenir compte de l'interaction sociale des sexes, et de la perspective psychopathologique individuelle.

Parler d'influence sociale pose la question de l'éternelle opposition individu-société. Vieux débat qui oppose les tenants du déterminisme social aux tenants de la liberté individuelle. Il semble plus fructueux d'observer les articulations entre les deux. Dans la perspective du croisement du sujet, de l'image du corps, notion individuelle, psychanalytique, et de l'environnement social et culturel.

La frontière séparant l'individu et la société n'est pas très nette.

Ainsi, les troubles alimentaires semblent apparaître au carrefour d'influences bio-psycho-sociales. Le syndrome boulimique en particulier apparaît comme multidéterminé.

Cette description du contexte socio-culturel ne doit pas faire oublier l'existence de facteurs prédisposants individuels, psychologiques (adolescence, post-adolescence, fragilisation psychique et narcissique…). La personnalité, l'histoire propre du sujet, ses ressources, influencent également fortement le vécu du syndrome, son évolution, sa prise en charge.

Cette conception des troubles alimentaires permet de comprendre la diversité des cheminements individuels et également d'envisager des traitements et des prises en charges variés, adaptés à chaque sujet.

 Introduction 

Les troubles du comportement alimentaire, des maladies à part entière…...

Les troubles du comportement alimentaire (TCA) sont reconnus comme de véritables maladies, plus spécifiquement, comme « un trouble mental », c’est-à-dire un ensemble de comportements, d’attitudes et de réactions émotionnelles qui font souffrir la personne malade et son entourage.

Ils peuvent apparaître sous plusieurs formes : l’anorexie et la boulimie sont les plus connues. Ces deux symptômes se présentent de manière isolée ou combinée.

Il existe d’autres formes de TCA qui ne répondent ni aux critères de l’anorexie, ni à ceux de la boulimie : on parle alors de troubles atypiques du comportement alimentaire

La chose plus importante à rappeler est que l’Anorexie, la Boulimie, la suralimentation compulsive, ou autres troubles du comportement alimentaire ne sont pas que des maladies psychologiques mais ont leurs complications physiques.

LES CAUSES

Anorexie, boulimie ou l’alternance des deux (anorexie-boulimie) représentent les formes les plus graves et préoccupantes des troubles du comportement alimentaire ; elles sont en augmentation depuis les années 70 et concernent environ 10 % de la population.

L’existence de " troubles partiels " (où seulement une partie des critères diagnostiques est présente) est aussi en nette augmentation dans tous les pays occidentaux et des " troubles alimentaires mineurs " comme fringales, grignotage, syndrome d’hyperalimentation nocturne, chocolatomanie sont de plus en plus relatés.

Enfin, l’obésité, considérée comme la maladie du siècle par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), relève dans au moins une moitié des cas d’un trouble du comportement alimentaire similaire à la boulimie : l’ hyperphagie incontrôlée.

Parmi les personnes atteintes d’un trouble grave du comportement alimentaire (anorexie, boulimie, anorexie-boulimie) 90 % sont des femmes et seulement 10 % des hommes. Ces troubles touchent davantage des personnes issues d’un milieu socio-culturel élévé, tandis que l’obésité concerne plutôt les milieux défavorisés.

Aujourd’hui encore, il est difficile de définir précisément les origines du déclenchement d’un trouble alimentaire. Les causes sont rarement uniques et très étroitement liées à l’histoire personnelle, à l’environnement familial et au cadre social de la personne concernée.

L’expérience montre qu’il existe un certain nombre d’éléments que l’on retrouve régulièrement chez les personnes victimes d’un trouble alimentaire. Il est toutefois important de ne pas généraliser et de tenir compte avant tout de l’histoire personnelle de chacun.

Voici quelques exemples d’éléments que l’on peut retrouver dans les situations de troubles alimentaires ; ils ne sont ni exclusifs, ni exhaustifs.

o     Au niveau biologique, une prédisposition génétique aurait été mise en évidence par des études sur les jumeaux mais les résultats ne sont pas encore confirmés.

o     Au niveau psychologique, on note que certains problèmes de personnalité sont plus fréquemment associés à un trouble alimentaire :

• Mauvaise estime de soi
• Souci de plaire et d’être aimé
• Perfectionnisme
• Difficulté à s’affirmer et dans le mode de relation aux autres
• Très forte sensibilité
• Tendance à réagir sur un mode en " tout ou rien "
• Difficulté à grandir, angoisse face au fait de devenir adulte

La personne souffrant d’un trouble alimentaire peut avoir été victime d’un événement traumatique (violence, abus, …).

o     Au niveau socio-culturel, la culture actuelle basée sur la minceur et la beauté comme signes extérieurs de succès et de bonheur a une incidence certaine sur le développement de troubles alimentaires.

Les troubles alimentaires se sont développés essentiellement dans les sociétés de type occidental où la nourriture est abondante et où, paradoxalement, la minceur, le contrôle de son apparence et de son poids sont associées à l’idée de beauté, de performance, d’efficacité et de réussite.

• Pressions sociales
• Images du corps idéal
• Idéal de perfection
• Régimes

o     Au niveau familial, on observe également des problèmes de communication au sein même de la famille ainsi que des traumatismes sexuels.

Façon d’aborder les émotions dans le cadre familial : 

• Difficultés à communiquer et à exprimer ses émotions
• Importance de l’apparence
• Confusion des liens
• Parentification (inversion des rôles parents-enfants – l’enfant doit assumer des responsabilités d’adulte)
• Grandes attentes et tendance à souligner les performances

L’adolescence est une période particulièrement à risque ; c’est à ce moment-là que se déclenche une grande partie des troubles alimentaires. Il est important de réagir tôt, pour éviter que la maladie ne s’installe durablement.

Il y a des origines à la maladie, et il y a aussi des causes qui la maintiennent.

Le trouble du comportement alimentaire apparaît pour signifier que quelque chose de plus profond ne va pas.

DEPENDANCE

Les troubles du comportement alimentaire sont des conduites de dépendance : la personne est alors dépendante de sa maladie comme d’autres le sont d’une substance (alcool, drogues, médicaments, jeux) ou une dépendance affective à une autre personne. En effet, la personne anorexique ou boulimique est dans l’urgence du besoin et de la satisfaction comme c’est le cas dans d’autres dépendances.

Elle perd le contrôle de son comportement, est dans le déni par rapport à la gravité de sa maladie et en constante recherche de sensations fortes. Au travers de ce comportement addictif, la personne qui souffre d’anorexie ressent un certain plaisir lié au fait de jeûner et celle qui souffre de boulimie, un état d’euphorie avant, pendant et/ou immédiatement après la crise.

Les parallèles avec un comportement de dépendance sont plus visibles avec la boulimie : la personne, comme celle souffrant d’une dépendance à l’alcool ou à la drogue, sent le besoin pressant et l’obsession de manger. Elle peut dépenser des sommes astronomiques pour se procurer sa nourriture allant jusqu’à s’endetter. Quand la crise et le besoin de manger surviennent, elle entre dans une sorte d’état second et il est extrêmement difficile d’empêcher la perte de contrôle.

Comme dans toute autre dépendance, il est très difficile, voire impossible de se sortir seul de ces comportements. C’est pourquoi, il est primordial de demander de l’aide et de ne pas rester seul face à sa maladie.

Il n’y a pas de honte et de culpabilité à avoir, l’important est de trouver le moyen de guérir !